TALLONITE , TALLODINIA , FASCITE PLANTARE , MALATTIA DI SEVER 

                di Alberto Masala

 Il “tallone” corrisponde anatomicamente alla regione calcaneale, con le strutture profonde e le parti molli che le circondano.Ogni chilometro di camminata mettiamo circa 30-40 tonnellate di stress in ciascuno dei piedi.I nostri piedi possono sopportare un grande peso , ma quando si superano i limiti  tutte le strutture ( parti molli e tendinee ) reagiscono con infiammazione e quindi dolore sopratutto a livello del tallone ( ecco l'erronea dizione di tallonite )

In effetti il giusto  termine che  definisce una sindrome dolorosa in sua corrispondenza , varia per manifestazioni soggettive, rilievi clinici e momenti patogenetici,  è “tallodinia”

Può essere mono o bilaterale e secondo dati epidemiologici recenti, l’incidenza di questa patologia è compresa tra il 9 e il 20% della popolazione E’ frequente particolarmente tra le donne obese di età media e giovani runners  maschi.

Da un punto di vista funzionale il calcagno realizza l’appoggio al suolo con la sua tuberosità posteriore che, a fronte di numerose sollecitazioni meccaniche, è protetta da un’insieme di meccanismi ammortizzanti e dalle parti molli sottocalcaneali.

la causa più comune di tallodinia è  la fascite plantare , lesione da sovraccarico funzionale  ,  tipica  del corridore o comunque dell’individuo che pratica attività sportiva in cui si richiede massima flessione plantare del piede e contemporanea estensione delle dita.

Cause di tallodinia  ( tallonite )

malattie metaboliche (gotta) e reumatiche (spondilite anchilosante, artrite reumatoide, condrocalcinosi, psoriasi etc.).

artrosi e patologie reumatiche

sovrappeso/ obesità
alterazioni posturali primarie o secondarie :

Il cavismo o il piattismo    possono essere un fattore predisponente alla tallodinia, ma anche l’assetto del retropiede che può essere normalmente in asse, oppure disassiato in varo o in valgo, può essere alla base di tallodinie biomeccaniche da sovraccarico laterale o mediale del tallone; da questo deriva l’importanza dell’esame in carico al podoscopio che ci consente una corretta definizione dell’assetto globale del piede.

calzature non idonee (sportive, tacchi alti, scarpe anti infortunistiche) :  spesso alcuni tipi di  scarpe da tennis non sono adatti a sopportare le sollecitazioni funzionali subite dal piede durante l'attività motoria.

Si dovrebbero usare calzature dotate di materiali adatti ad attenuare le vibrazioni e l’impatto del suolo.
Nelle donne che indossano scarpe con tacco alto la tallonite può insorgere nel passaggio da una calzatura ad una più bassa in quanto il tallone può trovarsi impreparato a sostenere l’aumento di pressione sulle strutture ossee e ligamentose.

Infatti nei soggetti in sovrappeso o particolarmente pesanti viene consigliato l'acquisto di calzature sportive con un minimo di tacco per alleggerire la pressione al retropiede e limitare il pericolo di lesioni.

gli sport più a rischio    sono la corsa, il calcio, la pallavolo, il basket, la marcia ed in generale tutte le discipline che comportano notevoli sollecitazioni alla regione calcaneare.

anche il terreno    sul quale viene praticata l’attività fisica è molto importante poiché superfici particolarmente rigide come campi sintetici, asfalto e cemento amplificano lo shock da impatto.

una preparazione atletica sommaria può scatenare patologie calcaneari ; infatti è molto frequente nei sedentari che improvvisamente iniziano a praticare la marcia o lo jogging .E' necessario pertanto iniziare l'attività fisica molto gradualmente  .

Sintomatologia della fascite plantare

 È caratteristico il dolore al mattino, ai primi passi, che si attenua nella giornata oppure è presente all’inizio dell’allenamento, si riduce durante la corsa e si riacutizza al termine della corsa.

Il dolore è da mettere in relazione con una reazione infiammatoria, nei casi meno recenti anche degenerativa, in corrispondenza dell’inserzione della fascia plantare al calcagno; nei casi più gravi, come espressione di sollecitazioni locali, si associa ad iperostosi del calcagno, spesso documentabile radiograficamente con delle proliferazioni osteofitiche plantari in corrispondenza delle inserzioni miofasciali al processo posteriore del calcagno: le cosiddette spine calcaneali plantari, talvolta accompagnate ad analoga iperostosi dorsale in corrispondenza dell’inserzione del tendine d’Achille (spine calcaneali posteriori; la loro sede fa propendere per una patologia inserzionale miofasciale (fascia e muscolatura intrinseca plantari; al contrario, molte volte queste spine calcaneali sono reperti radiografici occasionali e completamente asintomatici.)

La diagnosi clinica di fascite plantare prossimale è relativamente facile; tuttavia, condizioni meno frequenti dovrebbero essere considerate in diagnosi differenziale , tra le quali  meccanismi irritativi o da intrappolamento dei nervi calcaneali mediali che si evidenziano con dolore palpatorio localizzato al decorso dei nervi ed irradiato plantarmente, con frequente positività del segno di Tinel

Terapia delle talloniti

Le talloniti comuni guariscono nel giro di pochi giorni (1-3 settimane a seconda del tipo e dell'entità del problema) salvo alcune forme croniche che possono richiedere tempi di guarigione molto più lunghi.

E’ tuttavia di fondamentale importanza affrontare tempestivamente il problema in modo da evitare possibili peggioramenti ed allontanare il rischio di paramorfismi compensativi.

Il soggetto colpito da tallonite tende infatti a limitare il carico sul piede dolente per poter deambulare con il rischio di creare  problemi anche seri ad altre strutture corporee (bacino, colonna vertebrale e ginocchia).

E’ opportuno pertanto sospendere l'attività motoria ai primi sintomi dolorosi fino a quando non sarà scomparso defitivamente il dolore.Si consiglia inoltre di applicare del ghiaccio ( vedi la crioterapia )  sulla zona dolente nella fase acuta del trauma.( 20’ minuti di applicazione seguiti da 30’ minuti di sospensione , anche  piu’ volte al giorno )

Pericoloso continuare gli allenamenti tentando di sopprimere il dolore con antidolorifici ed antinfiammatori. Sovraccaricare una struttura anatomica già compromessa potrebbe causare lesioni ben più gravi ed il prolungarsi della patologia potrebbe renderla cronica e quindi difficilmente curabile.

Terapia conservativa delle talloniti

Oltre al riposo e all’uso del ghiaccio, sono state proposte diverse metodiche di trattamento conservativo, spesso combinate tra loro:

ortesi semplice morbide per attutire l’appoggio al suolo ( nelle forme leggere ) ma attenzione perchè l'uso di plantari può far cronicizzare la fascite , pertanto si possono usare ma solo nella ripresa dopo il necessario periodo di riposo che rimane essenziale per la guarigione

plantari di scarico, ( piu’ funzionali delle semplici ortesi )

ortesi per correggere i disassetti del piede, ( fondamentali  per cavismo o piattismo )

terapia fisica antalgica e antiflogistica nelle sue varie forme :

Roengten terapia

laser terapia  : sopratutto se la zona dolorosa è piccola e ben circoscritta  altrimenti son da preferire gli

ultrasuoni, meglio se ad immersione

l'elettroterapia : la piu' valida è l'elettroforesi

terapia infiltrativa locale di corticosteroidi ; ( 2-3 max con molta attenzione alle possibili rotture della fascia ed in ogni caso nelle forme croniche e nell’impossibilità di valide alternative )

infine  nei casi refrattari ad ogni tipo di trattamento conservativo, e quindi persistentemente dolorosi, si è giunti all’intervento chirurgico

Terapia  chirurgica

I pazienti che non rispondono al trattamento conservativo spesso ricorrono all’intervento di release chirurgico della fascia plantare che può essere a cielo aperto con la sezione di una parte della inserzione fasciale plantare al calcagno oppure può essere realizzato endoscopicamente.

Tale chirurgia non è priva di rischi significativi e spesso è associata a cicatrizzazione e riabilitazione postoperatoria prolungata e ad alterazione dell’integrità biomeccanica dei piedi: nella maggior parte degli studi il recupero è prolungato fino a 8 mesi dopo l’intervento. La chirurgia è spesso associata a complicanze: fratture da stress in release endoscopico, rottura della fascia dopo release chirurgico parziale, come per le iniezioni di cortisone; all’esame RMN postoperatorio si rileva una risoluzione della componente infiammatoria, ma la fascia rimane ispessita e con un quadro di fibrosi perifasciale.

Inoltre, dalla bibliografia risulta che raramente il successo della chirurgia supera quello delle onde d’urto e può comunque essere attuata anche quando la terapia con onde d’urto fallisce.

ESWT  ( terapia con onde d’urto )  Extracorporal Shock Wave Terapy

La Extracorporal Shock Wave Terapy è una procedura chirurgica non invasiva  che usa le onde sonore per stimolare la guarigione in diverse affezioni fisiche .La metodica di trattamento con onde d’urto si basa sull’impiego di impulsi pressori della durata di microsecondi capaci di produrre, a livello delle zone colpite, riduzione della flogosi locale, neoformazione di vasi sanguigni, riattivazione dei processi riparativi.

Vi è innanzitutto un effetto antalgico per inibizione dei nocicettori; si associa un effetto sulle terminazioni nervose simpatiche vascolari che portano ad un effetto washout, cioè di apertura del letto capillare, di aumento del flusso locale con riassorbimento delle sostanze dell’infiammazione e con una modifica del biochimismo locale; e infine si ha una neoangiogenesi per stimolazione diretta delle cellule endoteliali.

La prima casistica sui risultati positivi di tale trattamento  fu pubblicata da Rompe et al. nel 1996

Il trattamento con onde d’urto può essere considerato come un metodo terapeutico alternativo, non invasivo, senza effetti collaterali maggiori, in grado di evitare la terapia chirurgica in pazienti con evoluzione cronica di fascite plantare associata o non a spina calcaneare .

In preparazione per la ESWT bisogna sospendere qualsiasi terapia antiinfiammatoria ( aspirina , FANS ) per circa cinque giorni prima della procedura perchè potrebbe prolungare il sanguinamento della pelle.

Questa terapia è controindicata nei bambini , nelle donne in gravidanza e nei soggetti con difetti della coagulazione

I risultati suggeriscono che questa modalità terapeutica dovrebbe essere considerata prima di qualsiasi opzione chirurgica, e potrebbe persino essere preferibile alle iniezioni di cortisone che hanno un riconosciuto rischio di rottura della fascia plantare e di recidiva dei sintomi .

Sono necessarie 3 o 4 sedute.

Malattia di Sever  ( Sever's disease )  tallonite nel bambino

La malattia di Sever si presenta nei bambini quando la parte del calcagno che si accresce si infiamma.Questa parte viene chiamata nucleo di accrescimento .Questa malattia si presenta normalmente nella pubertà.In questa fase spesso le ossa crescono di piu' dei muscoli e dei tendini con il risultato che i tendini diventano piu' stretti.L'area del calcagno è meno flessibile .Durante l'attività fisica i tendini stretti mettono troppa pressione nella parte posteriore del calcagno ( dove il tendine di Achille si inserisce ) .Cio' provoca alterazione del calcagno. Il bambino è piu' a rischio nella prima pubertà ( 8-10 anni ) e tra quelli che fanno attività fisica tra i 10 e 12 anni.Sono piu' a rischio i calciatori ed i ginnasti , ma anche tutti gli sport di corsa o salti.La malattia di Sever è piu' rara tra i teenager piu' grandi perche la parte posteriore del calcagno finisce di accrescersi dopo i 15 anni.La malattia può essere mono o bilaterale.Di solito la sintomatologia dolorosa inizia quando il bambino inizia una nuova stagione di sport .Il calcagno fa male durante la stazione eretta specialmente in punta di piedi.Quando l'osso matura però il problema scompare senza postumi .L'affezione è benigna e raramente si sviluppa lo sperone calcaneare.La terapia consiste nel sospendere lo sport e applicazioni di ghiaccio .Se persiste dolore è opportuno somministrare del paracetamolo.

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