LE LESIONI MUSCOLARI di  Marco Scorcu

Le lesioni muscolari acute sono piuttosto frequenti in tutte le discipline sportive, avendo un'incidenza del 10-30% di tutti i traumi da sport. In particolare più spesso sono interessati i muscoli ischio-crurali, detti biarticolari  in quanto si inseriscono sul bacino e sulla gamba, agendo di conseguenza sia sull'anca che sul ginocchio.

INDICE

 EZIOLOGIA E PATOGENESI DELLE LESIONI MUSCOLARI

Esistono delle condizioni predisponenti e delle condizioni determinanti

CONDIZIONI PREDISPONENTI

CONDIZIONI DETERMINANTI
 

ASPETTI  ISTOPATOLOGICI             ritorna all'indice

La gravità del trauma muscolare è definita dalla quantità del tessuto muscolare interessato e dall’entità e dalla localizzazione del versamento ematico.

Il danno muscolare  è definito come la lesione di fibre muscolari senza interessamento della matrice extracellulare, dell’irrorazione ematica e dell’innervazione. ( Benazzo  1989)

Si distinguono:

1) LESIONI MUSCOLARI SENZA DISCONTINUITA’
2) LESIONI MUSCOLARI CON DISCONTINUITA’

La lesione muscolare può essere la conseguenza di un:

- trauma diretto
- trauma indiretto

LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA DIRETTO:
implicano l’esistenza di una forza agente direttamente dall’esterno

LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA INDIRETTO:
chiamano in causa forze lesive intrinseche,che si sviluppano nel muscolo stesso o nell’apparato locomotore

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA DIRETTO (CONTUSIONE)

LESIONI DA TRAUMA DIRETTO  (Reid,1992)

grado lieve: metà dello spettro di movimento
grado moderato: meno della metà, ma più di 1/3 dello spettro di movimento
grado severo: meno di 1/3 dello spettro di movimento

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA INDIRETTO E LESIONI DA TRAUMA  INDIRETTO
 

Jenoure, 1991
Kouvalchouk, 1992
American Association’s Committee of Sports Medicine                      ritorna all'indice
American Medical Association, Craig, 1973
O’Donoghue, 1976
Reid, 1992
Muller-Wolfhart,1992
Nanni,2000

Classificazione secondo  Jenoure, 1991

a)Lesioni muscolari acute benigne
b)Lesioni muscolari acute severe

a)Crampo

indolenzimento

contrattura

allungamento

contusione

stiramento minore

b) Stiramento maggiore

lacerazione

rottura parziale

rottura totale

sindrome compartimentale

distacco osseo

ernia muscolare

Classificazione secondo  Kouvalchouk, 1992

1) contrattura (contracture) o lesione di grado 0
2) elongazione o stiramento (elongation) o lesione di 1° grado
3) distrazione (claquage o déchirure) o lesione di 2° grado
                                     I stadio: rottura di poche fibre
                                     II stadio: rottura di più fibre
                                      III stadio:rottura parziale
                                     IV stadio: rottura completa

Classificazione secondo  American Association’s Committee of Sports Medicine

distrazione (strain): qualsiasi lesione muscolare distrattiva o contusiva

Classificazione secondo  American Medical Association, Craig, 1973

distrazione (strain)
1° stiramento dell’unità muscolo tendinea
2°non interruzione completa dell’unità muscolo tendinea
3°rottura completa dell’unità muscolo tendinea

 Classificazione secondo    O’Donoghue, 1976

contusione (contusion)
distrazione (strain): acute strain,by over-stress
                                         cronic strain, by overuse
                        I° distrazione lieve
                        II° distrazione di media gravità
                        III° distrazione severa

Classificazione secondo    Reid,1992

-lesione muscolare da esercizio fisico(dolore ritardato)
-strappo:
            I° lieve (danno minimo,piccola emorragia,tempi brevi)
            II° moderato (rottura parziale,deficit funzionale)
            III° severo (rottura completa,aspirazione ematoma)
-contusione (lieve-moderata-severa)

Classificazione secondo  Muller-Wolfhart, 1991

stiramento muscolare
strappo della fibra muscolare
strappo del fascio muscolare
strappo muscolare                                          ritorna all'indice

Classificazione secondo   Nanni , 2000     

                        
Al limite con la fisiologia dell’esercizio troviamo invece il:

Crampo muscolare: è una contrazione muscolare involontaria e dolorosa.

Nella sua eziologia entrano in gioco:
Malattie neuromuscolari
Fattori psicologici
Squilibri elettrolitici
Deficit energetico
 

DOMS (delayed onset muscle soreness): è un dolore muscolare con sensazione di fastidio tardivo. Alla sua base ci sono:
ipotesi fisiche :           Lesioni del sarcolemma
ipotesi metaboliche :   Deficit energetico
                                Aumento dei Radicali liberi
 

La contrattura muscolare                 ritorna all'indice

L'atleta che si procura una contrattura riesce solitamente a terminare la gara senza troppi fastidi. Il dolore compare dopo la partita o il giorno seguente. Non v'è una vera e propria lesione muscolare, ma una alterazione del tono di tutto il muscolo o di una parte di esso come reazione ad uno stimolo troppo intenso e prolungato.

La terapia è rappresentata da: calore, massaggi e stretching. La prognosi è di 4-7 giorni (rientro in gara).

Lo stiramento  muscolare ( elongazione )

L'elongazione provoca un dolore immediato e vivo ma generalmente non impedisce il proseguimento dell'attività; tuttavia il fastidio tende ad aumentare progressivamente. E' molto importante smettere subito la gara o l'allenamento per evitare di procurarsi una distrazione muscolare.
Nello stiramento, come nella contrattura, non v'è una lesione vera e propria delle fibre muscolari, ma un'alterazione marcata e localizzata del tono muscolare; in questo caso, all'interno del muscolo si può apprezzare un ben definito "cordone" doloroso, e anche il soggetto, a differenza della contrattura, sa individuare bene la zona dolorosa. La prognosi di uno stiramento è di circa 15 giorni (rientro in gara)

La distrazione ( strappo ) muscolare                    ritorna all'indice

Come abbiamo visto, le distrazioni  si dividono in 1°, 2°, 3° grado in relazione all'entità della lesione muscolare: nel 1° grado  la lesione comprende la rottura di meno del 5% delle fibre muscolari,

nel 2° grado   c'è la rottura sia di fibre che di fascicoli muscolari, mentre

nel 3° grado la rottura del muscolo è totale o subtotale. L'ematoma è tanto maggiore quanto maggiore è il numero delle fibre muscolari interrotte.

La distrazione è caratterizzata dall'insorgenza di un dolore acuto, trafittivo, che l'atleta sa individuare bene in un preciso punto del muscolo, (a differenza della contrattura e dello stiramento), e che gli impedisce di continuare l'attività. Più esteso è il danno muscolare, maggiore è la sintomatologia.
Obiettivamente il muscolo si presenta doloroso in toto

nelle lesioni di 1° grado, particolarmente dolente in un preciso punto

nelle lesioni di 2° grado, dove frequentemente si presenta anche una tumefazione e una ecchimosi, mentre caratteristicamente

nelle lesioni di 3° grado, oltre al dolore e alla tumefazione, si apprezza un avvallamento (come uno "scalino") nella sede della lesione, con perdita del tono del muscolo interessato.

 Poiché le fibre muscolari hanno scarso potere di rigenerazione, la riparazione avviene con formazione di tessuto cicatriziale, le cui proprietà elastiche risultano ovviamente inferiori a quelle del normale tessuto muscolare. Ciò significa che dopo una distrazione, non ci potrà mai essere una guarigione completa, nel senso di un ritorno alle condizioni anatomiche del muscolo precedenti l'infortunio.

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                  Complicanze delle lesioni muscolari                       

Falda liquida: è una raccolta fluida, essudatizia o ematica, tra due fasce muscolari che si crea per processi infiammatori reattivi. Ha insorgenza precoce.

 Fibrosi post-traumatica: è la complicanza più frequente. Esito di traumi muscolari con ematoma intramuscolare. Si può sviluppare per un approccio terapeutico errato o tardivo, per una precoce ripresa dell’attività motoria o per una immobilizzazione inadeguata o protratta.

 Cisti siero-ematica: è spesso esito di traumi indiretti, è dovuta al mancato riassorbimento dell’ematoma che viene circondato da tessuto fibroso. Può essere dovuta alla mancanza di compressione, ad una inadeguata crioterapia o a massaggi incongrui o traumatizzanti.

Calcificazioni: sono fenomeni di metaplasia dovuti a deposizione di sali di calcio in tessuto fibroso esito spesso di terapie incongrue (calore in fase precoce).

Miosite ossificante: di solito è la recidiva di una lesione precedente non guarita. Perché si sviluppi è necessaria una lesione periostale.E’ l’esito di un trauma contusivo diretto. Trattamenti aggressivi, massaggi incongrui e la mobilizzazione precoce entrano in gioco nella sua eziologia.

ESAMI NECESSARI
Ecografia muscolo-tendinea
Risonanza magnetica (nei casi più gravi e/o nelle lesioni profonde)                 

La terapia delle distrazioni                         ritorna all'indice

- Lesione di 1° grado:

 dopo il R.I.C.E.( Rest Ice Compression Elevation ) ,  ( vedi la crioterapia )  effettuato immediatamente, nella prima giornata seguente l'infortunio l'atleta deve osservare riposo assoluto. Se la lesione, valutata ecograficamente, non è molto estesa, è possibile effettuare precocemente fisioterapia (dopo 48 ore), con  ultrasuoni, impacchi caldo-umidi, ecc. Inoltre si possono far assumere all'atleta farmaci antiedemigeni e decontratturanti. La ripresa agonistica può avvenire dopo 20-30 giorni, attraverso esercizi di stretching (senza dolore), potenziamento muscolare progressivo e adeguato riscaldamento

- Lesione di 2°grado:

 dopo il R.I.C.E.,  ( vedi la crioterapia ) effettuato immediatamente, il paziente deve osservare un periodo di riposo assoluto di 2-7 giorni, (dopo la compressione dell'arto leso, viene concessa la deambulazione con due bastoni canadesi, senza caricare sull'arto), necessario per favorire e accelerare la produzione di tessuto riparativo; d'altro canto, però, un'eccessiva immobilizzazione porterebbe ad una scarsa organizzazione strutturale delle fibre rigenerate e ad una eccessiva formazione di tessuto cicatriziale

La terapia medica con farmaci antiedemigeni e decontratturanti può iniziare immediatamente, così come la terapia fisica; dopo 2-3 giorni si possono utilizzare ionoforesi e ultrasuoni a bassa frequenza, nonché linfodrenaggio manuale; dopo 4-5 giorni  laser, termoterapia esogena e ultrasuoni (o crioultrasuoni), ad intensità medio-alta; dopo 10-12 giorni si può iniziare un massaggio perilesionale, cioè sopra e sotto la lesione muscolare, per evitare di danneggiare il tessuto di riparazione; per trattare con il massaggio la regione interessata dal trauma occorrerà attendere almeno tre settimane.

Dopo la prima settimana possono essere cominciati, parallelamente alla terapia suddetta, esercizi di stretching (questo, praticato sempre sotto la soglia del dolore, migliorerà anche la distribuzione del tessuto di riparazione, impedendo così il formarsi di ampie cicatrici del muscolo), e muscolari, dapprima isometrici (cioè senza movimento degli arti), quindi isotonici e di potenziamento eccentrico, con intensità progressiva.La ripresa agonistica potrà avvenire dopo 30-50 giorni.

- Lesione di 3° grado:

Se la lesione è molto estesa può rendersi necessaria un'immobilizzazione con doccia gessata (un sostegno, molto rigido da un lato e meno dall'altro), o tutore per 15-20 giorni. Il R.I.C.E. ( vedi la crioterapia )  deve essere immediato; nelle lesioni particolarmente importanti (rottura del ventre muscolare) può essere necessario l'intervento chirurgico di miorrafia (cioè di ricucitura del muscolo). Dopo un adeguato periodo di riposo assoluto può essere praticata la terapia delle lesioni di 2° grado  ( LASERTERAPIA )

La ripresa dell'attività deve essere estremamente cauta: talvolta la voluminosa cicatrice può essere fonte di dolore per lungo tempo. Va sottolineato che la prognosi delle lesioni muscolari di 3° grado è da considerarsi riservata, per quel che concerne il completo recupero agonistico, anche nei casi i cui venga instaurato un corretto trattamento terapeutico; molto alto, infatti, è il rischio di recidive.

Perché si formano le lesioni muscolari?      

Diversi fattori contribuiscono all'insorgenza di lesioni muscolari:

- il muscolo è stato sottoposto ad una preparazione inadeguata o non è stato riscaldato sufficientemente nel pre-gara;

-  il muscolo è indebolito da una precedente lesione non ben trattata o che ha causato esiti cicatriziali che ne hanno ridotto l'elasticità;

-    il muscolo è stato affaticato eccessivamente da un iperallenamento;

-  è presente una eccessiva tensione muscolare, legata sia a fattori fisiologici che psicologici (significativo è il fatto che statisticamente si verificano più lesioni in gara che in allenamento);
- l'elasticità del muscolo è ridotta da una temperatura eccessivamente bassa;
-     l'attrezzatura utilizzata non è stata scelta correttamente

Cosa fare e cosa non fare               ritorna all'indice

Da queste considerazioni derivano alcuni consigli validi per tutti i gradi delle lesioni muscolari acute:
è opportuna l’applicazione di ghiaccio sulla sede della lesione per diminuire l’eventuale fuoriuscita di sangue e l’edema reattivo ed ottenere quindi tempi di guarigione più brevi; la crioterapia non deve avere durata eccessiva (non oltre le 24-48 ore, in base alla gravità del trauma), per evitare il pericolo di “organizzazione” dell’ematoma (aumento della consistenza con deposito di sali di calcio, da cui deriva allungamento dei tempi di recupero e talvolta residui calcifici nell’ambito del ventre muscolare interessato dal trauma).

E’ assolutamente da evitare qualunque forma di massaggio o di manipolazione, nonché qualunque forma di calore, interventi controindicati in quanto determinano l’evoluzione dell’ematoma verso l’ossificazione intramuscolare circoscritta.

Dopo la cicatrizzazione della lesione (da verificare preferibilmente con un esame ecografico) è opportuno rieducare la muscolatura mediante esercizi di allungamento (stretching) allo scopo di rielasticizzare, per quanto possibile, il tessuto di riparazione.

Non si devono accelerare mai i tempi di recupero, in quanto, nonostante tutte le possibili precauzioni, la presenza di una cicatrice fibrosa, così diversa funzionalmente dal tessuto muscolare (contrattilità, elasticità, resistenza meccanica inferiore), espone di per sé all’eventualità di recidive.

Riabilitazione post-traumatica.     ritorna all'indice

E’ fondamentale la collaborazione tra medico e staff tecnico in tutte le fasi della riabilitazione

Nel caso di un atleta professionista è consigliabile effettuare anche un test isocinetico di flesso estensione del ginocchio; la ripresa sportiva può essere consigliata se il deficit dell’arto infortunato è mediamente sotto il 15% rispetto al controlaterale.

L’ideale sarebbe la prevenzione.

Di recente è stato messo a punto da una società sportiva un programma in grado a detta dei suoi operatori di riconoscere i segni rivelatori di un prossimo infortunio. Un programma, annunciato trionfalmente, basato su reti neurali, una forma di intelligenza artificiale, per prevedere gli infortuni e personalizzare l’allenamento.

Ma in attesa che le intelligenze artificiali riescano a prevedere la possibilità di infortuni esistono alcune regole base per tenerli lontani.

Innanzitutto evitare di mandare in campo giocatori che non siano in perfette condizioni fisiche, perché hanno più probabilità di farsi male.

Quindi effettuare preparazioni differenziate, per potenziare le caratteristiche specifiche del giocatore.
Infine non sovraccaricare troppo, ma trovare il giusto equilibrio nella preparazione muscolare, evitando lo stress.

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