DISTORSIONE (SLOGATURA) DELLA CAVIGLIA- ANKLE SPRAIN- DISTORSIONE DELLA TIBIO-TARSICA 

                di Alberto Masala

 La distorsione alla caviglia è il trauma muscolo-scheletrico più frequente dell’arto inferiore.

Gli sport dove questo trauma è più frequente, in ordine crescente, sono: pallavolo (56%), basket (55%), calcio (51%) e la corsa di resistenza (40%). Le lesioni a carico dei legamenti vengono classificate in

• recenti (si riferiscono alla prima comparsa della patologia),

• recenti su precedenti (sono quelle lesioni che compaiono su una caviglia che ha gia subito una distorsione

• inveterate (causate da distorsioni frequenti o insufficienza delle terapie, con conseguenze a carico della stabilità articolare).

La distorsione della caviglia è un trauma lacerante la capsula e i legamenti dell’articolazione tibio-tarsica : la maggior parte di queste distorsioni avviene a carico del comparto esterno per un movimento esagerato di inversione

( l ’inversione associa flessione  plantare, supinazione e rotazione interna del piede )

Il legamento interessato nel trauma è  quello laterale  che é formato da tre fasci: 

peroneo-astragalico anteriore    PAA

peroneo-calcaneare                  PC

peroneo-astragalico posteriore  PAP

Il primo legamento interessato dal trauma è quasi sempre il peroneo-astragalico-anteriore; se l’intensità dell’evento lesivo non si esaurisce viene successivamente coinvolto il legamento peroneo-calcaneare e più raramente il peroneo-astragalico-posteriore

Piu’ rare sono le distorsioni del comparto interno che avvengono per un esagerato movimento di eversione

(L’eversione associa flessione  dorsale, pronazione e rotazione esterna del piede )

a causa della conformazione anatomica della caviglia (malleolo esterno più lungo dell’interno, robustezza del legamento deltoideo) e dalla prevalenza negli atleti di piedi con morfotipo cavo-supinato.

Tuttavia, in questi casi, non è rara la concomitante frattura del malleolo peroneale che spesso precede la lesione del legamento deltoideo.

il legamento interessato è quello interno chiamato  deltoideo

Rare, se non eccezionali negli atleti, sono le distorsioni in iperflessione plantare e dorsale;generalmente questi traumi non comportano problemi di instabilità della tibio-tarsica, dando origine, nel tempo, a osteofitosi marginali, rigidità e calcificazioni della sindesmosi tibio-peroneale distale.

CLASSIFICAZIONE DELLE DISTORSIONI

Le distorsioni della caviglia possono essere classificate  in base alla gravità clinica in

• Distorsione benigna :  rottura fibrillare che sollecita i recettori propriocettivi, abbondanti nei legamenti, che determinano la reazione vasomotoria

• Distorsione di media gravità :  rottura fascicolare dei legamenti, senza soluzione di continuo capsulare

• Distorsione grave : rottura di uno o di parecchi legamenti con breccia capsulare

-         da un punto di vista anatomopatologico ( è la classificazione  piu'  usata ) in

•           Lesioni di I grado: nelle quali si ha una rottura parziale del PAA ( peroneo-astragalico anteriore ), con un  corrispettivo clinico di    tumefazione e dolore al carico.

• -         Lesioni di II grado: con rottura del PAA e del PC ( peroneo-astragalico anteriore , cui consegue dolore, infiltrazione ematica delle parti molli periarticolari e limitazione funzionale parziale.

• -         Lesioni di III grado: con rottura del PAA ,PC , PAP ( peroneo-astragalico posteriore ) e talvolta del legamento interosseo, nelle quali dolore, l’edema,l’ematoma e la limitazione funzionale sono più marcate.

o in base la tilt astragalico in

Grado 0: tilt astragalico inferiore a 8°, non rotture legamentose;

Grado 1: tilt astragalico (10°-20°), rottura legamento peroneo- astragalico anteriore;

Grado 2: tilt astragalico (20°-30°), rottura legamento peroneo- astragalico anteriore e peroneo calcaneare;

Grado 3: tilt astragalico superiore a 30°, rottura di tre legamenti

SINTOMATOLOGIA DELLA DISTORSIONE

• Dolore vivo, localizzato a livello della zona anteriore del malleolo peroneale  

• Tumefazione modesta o cospicua a livello periarticolare ed articolare, segno della rottura della piccola arteriola passante al di sopra del legamento peroneo-astragalico anteriore (segno di Robert-Jaspert);

• Limitazione funzionale causata dal dolore che il paziente avverte durante i movimenti

Diagnosi

La diagnosi generica di distorsione di caviglia non presenta in genere significative difficoltà; lo stesso atleta è in grado di riconoscerne la comparsa e di prendere quei primi provvedimenti terapeutici che hanno lo scopo di ridurre il dolore, la tumefazione articolare e di conseguenza la limitazione funzionale.

Ben più difficile, e solo alla portata dello specialista, è la diagnosi qualitativa della lesione che deve mirare all’esatto riconoscimento delle strutture anatomiche lesionate, alla individuazione della entità del danno capsulo-legamentoso ed eventualmente osteo-articolare, alla previsione della stabilità futura della lesione nonché alla identificazione di eventuali patologie associate.

L’anamnesi, come già ricordato, è fondamentale e deve essere sempre la più accurata possibile. Si basa sulla conoscenza del meccanismo traumatico, sulla sensazione avvertita dall’atleta al momento del trauma, sull’entità del dolore, sulla limitazione funzionale e sulla tumefazione.

Altro elemento fondamentale è quello di chiedere all’atleta se in passato ha subito altri episodi discorsivi della stesa caviglia o della controlaterale per poter inquadrare la distorsione nell’ambito di una lassità cronica di tipo post-traumatico o costituzionale.

La visita clinica si basa sulla ispezione, palpazione e l’esecuzione di alcuni test diagnostici per la valutazione della stabilità articolare.

All’ispezione vanno individuate la sede e l’entità della tumefazione. Solitamente nelle distorsioni di I grado questa è localizzata nella regione retro malleolare esterna o interna, a seconda del meccanismo traumatico, mentre interessa tutta l’articolazione nelle distorsioni di II e III grado.

E’ importante valutare anche la capacità o meno di deambulare da parte dell’atleta al fine di esprimere un giudizio, sia pure sommario, del grado di lesione e della limitazione funzionale.

La palpazione deve comprendere tutte le aree nelle quali è prevedibile la comparsa del danno anatomico; talvolta ciò è reso molto difficoltoso per la notevole dolorabilità della caviglia e l’imponente tumefazione; in questi casi può essere utile ricontrollare l’atleta dopo 2-3 giorni di riposo.

La prima zona che deve essere palpata è l’inserzione del legamento PAA,situata sell’estremità antero-inferiore del malleolo peroneale e successivamente gli altri legamenti del compartimento esterno; anche il legamento deltoideo deve essere sempre accuratamente controllato non solo nei traumi in pronazione ma anche in quelli in supinazione, in quanto questo legamento può essere coinvolto secondariamente per un meccanismo di compressione da contraccolpo.

Successivamente devono essere palpati i due malleoli e la base del V metatarso alla ricerca di aree dolorose provocate da possibili lesioni fratturative.

Altre due formazioni anatomiche che devono essere accuratamente valutate sono la sindesmosi tibio-peroneale distale, soprattutto nelle distorsioni in iperflessione dorsale, e la regione retro malleolare esterna sede dei tendini peronieri, dove traumi discorsivi di una certa entità possono causare la lacerazione del canale osteo-fibroso con sub-lussazione o lussazione degli stessi.

Per valutare la stabilità articolare ci si avvale di alcuni test clinici che pur risultando di difficile esecuzione in fase acuta sono utili nella valutazione preliminare  e per stabilire la necessità di eseguire i test radiografici dinamici.

Manovra o test  del cassetto anteriore

Una mano impugna il  tallone e lo tira in avanti, mentre l'altra spinge il terzo inferiore della gamba indietro

La ricerca del cassetto anteriore si esegue in leggera flessione

La rottura di  un solo fascio crea un piccolo cassetto. Esso aumenta se gli altri fasci del legamento esterno sono rotti

Test dell’inversione

questo test è positivo per rottura del complesso legamentoso esterno. Nell’atto di porre il piede in massima inversione forzata l’esaminatore non avverte nessuna resistenza durante l’esecuzione del test.

Un esame radiografico standard nelle due proiezioni ortogonali deve sempre essere eseguito in tutte le distorsioni di caviglia. L’esame radiografico convenzionale unitamente alla valutazione clinica, rappresenta a tutt’oggi la tecnica di prima istanza per lo studio della caviglia dell’articolazione. Il riscontro di lesioni ossee è in genere piuttosto agevole per le condizioni anatomiche dell’articolazione e spesso il rilievo di una rima di frattura consente attraverso la sede ed il decorso di risalire al meccanismo che ha provocato il danno. Le radiografie cosiddette “dinamiche” vanno invece effettuate tutte le volte che l’indagine clinica pone i sospetto di grave lesione legamentosa con instabilità.

Radiografie dinamiche   (misure comparative dei 2 lati)

-10 à 15° : rottura del peroneo-astragalico anteriore

- 20 à 25° : rottura dei 2 fasci

- 30°         : rottura dei 3 fasci

Le radiografie sotto stress consistono nell’adottare tecniche funzionali finalizzate alla realizzazione di immagini correlabili alla realtà anatomo-patologica. Con questo sistema è possibile riprodurre attraverso degli apparecchi meccanici sia il cassetto astragalico anteriore che il test in inversione.

Un cassetto astragalico anteriore radiografico di 5mm o più è correlabile con una rottura completa del legamento peroneo astragalico anteriore. Per quanto riguarda il tilt astragalico questo, è considerato positivo, confrontandolo con il contro laterale, quando il valore angolare tra le tangenti alla superficie tibiale ed astragalica è compreso tra 5 e 10 gradi; se supera i 20 gradi siamo in presenza di una grave lesione legamentosa con interessamento di tutto il  compartimento esterno.

L’ecografia, capace di fornire informazioni abbastanza accurate circa l’estensione e la sede delle lesioni legamentose acute, non sembra ancora in grado di evidenziare parametri “funzionali” precisi  come nel caso del tilt radiografico tibio-astragalico.

La tomografia assiale computerizzata è sicuramente molto utile nella individuazione delle fratture osteocondrali del domo astragalico che se non riconosciute possono, con il tempo, essere responsabili di rilevanti disturbi funzionali.

La Risonanza Magnetica Nucleare è l’indagine strumentale elettiva per la valutazione del danno legamentoso e per la dimostrazione di eventuali lesioni osteo-condrali associate; risulta,inoltre, particolarmente indicata nello studio dell’articolazione sottoastragalica la cui valutazione clinica è in genere assai difficile .

Se la distorsione è di grado 3 si può verificare la frattura o  dell’apice del malleolo interno o del malleolo esterno ; piu’ rare sono le fratture della base del 5° metatarso da distacco osseo dell’inserzione del peroneo corto  e la frattura osteocondrale della volta astragalica

TRATTAMENTO E RIABILITAZIONE DELLE DISTORSIONI DI CAVIGLIA

 Il corretto trattamento delle lesioni traumatiche acute capsulo-legamentose di caviglia è essenziale per il completo ripristino della stabilità meccanica e della funzionalità dinamica del collo piede e si ispira ai seguenti principi:

a)     Immediato protocollo “RICE”: riposo, ghiaccio (ice), compressione ed elevazione della regione infortunata aiutano a controllare la sintomatologia dolorosa ed i fenomeni emorragico-infiammatori.

b)    protezione dei legamenti interessati nella distorsione nei primi 7-21 giorni dal trauma, allo scopo di evitare che sollecitazioni incongrue provochino non solo lesioni secondarie, ma anche il precoce allungamento delle strutture legamentose stesse in via di riparazione.

c)     successiva mobilizzazione controllata della caviglia, per migliorare le proprietà strutturali e meccaniche dei legamenti e favorire l’orientamento delle loro fibre collagene parallelamente alle linee di forza. Si evitano in questo modo anche gli effetti deleteri della immobilizzazione protratta su cartilagini articolari, ossa, legamenti, muscoli e tendini.

Dopo circa 4-8 settimane dal trauma le nuove fibre collagene sono in grado di resistere a quasi tutte le sollecitazioni “normali”, ma la maturazione ed il rimodellamento finale dei legamenti lesionati può richiedere anche 6-12 mesi.

     Il trattamento riabilitativo delle distorsioni di caviglia può essere:

a     incruento: funzionale o ortopedico.

b     cruento: chirurgico.

TRATTAMENTO INCRUENTO  : FUNZIONALE

 E’ indicato nei casi di:

§         lesioni acute di primo grado e secondo grado stabili non complicate;

§         atleti o pazienti fortemente motivati con lesioni acute instabili di terzo grado in grado di essere   supportati da un assistenza fisioterapica qualificata e continua, per un tempo limitatamente  superiore a quello riservato alle lesioni di primo e secondo grado.

Prevede un insieme di procedure terapeutiche con finalità di protezione, sostegno ed    immobilizzazione semirigida ,analgesia e decongestione. E’ improntato su una precoce mobilizzazione  in tutela per il rapido ripristino delle capacità prestazionali.

Il programma rieducativo prevede 4 steps  da attuarsi in 15 – 18 giorni

§         step  1: scarico e tutela   1-3 giorni ;

§         step 2:  cinesiologica   3 giorni ;

§         step 3: potenziamento  4 giorni

§         step 4: ricondizionamento specifico  7 giorni

 1 step  (1-3 giorni)

1)    scarico gravitazionale con canadesi per 48-72 ore, a seguire carico sfiorante e successivamente progressivo entro i limiti del dolore.

2)    crioterapia: da effettuarsi per le prime 48-72 ore con le seguenti modalità:

3)    bendaggio compressivo: è eseguito in dorsi flessione e leggera eversione di caviglia. Può essere di tipo elastico, con caratteristiche di controllo dell’edema e contenimento dell’estensione del danno; anelastico, con finalità di protezione e di vigile controllo dell’evoluzione clinica ; o misto.  Il bendaggio viene mantenuto per circa 8-10 giorni ..

4)    elevazione: l’arto inferiore deve essere mantenuto sollevato sopra il livello del cuore quanto più spesso possibile durante il giorno e la notte, per favorire la decongestione ed il deflusso venoso e linfatico.

5)    ginnastica posturale circolatoria: per incrementare il deflusso a mezzo di effetto pompa, con e senza l’ausilio di manovre linfodrenanti.

6)    trattamento farmacologico: i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli antiedemigeni, somministrati per via sistemica, topica o percutanea possono essere utili in fase precoce a scopo antalgico..

2 step  (3 giorni)

1)    bendaggio, carico progressivo, trattamento farmacologico.

2)    fisiocinesiterapia (FKT): TENS, correnti diadinamiche, correnti interferenziali, ionoforesi,  correnti ad alto voltaggio, laser,

3)    esercizi di streching passivo ed in scarico per gastrocnemio-soleo e la fascia plant

4)    esercizi isotonici attivi e contro resistenza manuale per l’articolarità della caviglia sul piano sagittale, successivamente integrati dall’uso di tavoletta propriocettiva instabile uni planare da sed

5)    leggera attività arobica con la cyclette pedalando con l’arto inferiore sano o con gli arti superiori, esercizi a catena aperta e chiusa per la parte superiore del corpo e l’arto inferiore contro laterale, nuoto tutelato.

3 step  (4 giorni)

1)    bendaggio associato al tutore funzionale. E’ permesso il carico totale.

2)    FKT, integrata, se necessario, dal massaggio trasversale profondo.

3)    si intensificano gli esercizi di streching, anche in carico ed attivi.

4)    esercizi di mobilizzazione articolare

5)    esercizi isotonici sul piano sagittale con elastici, progressivamente integrati da sollevamenti sulla punta dei piedi, dapprima in posizione seduta poi in ortostatismo, in appoggio bi podalico ed uni podalico. Si eseguono infine saliscendi frontali e laterali ed inizia l’utilizzazione graduale della “step machin

6)    esercizi propriocettivi multi direzionali, in ortostatismo in carico parziale e totale ad occhi aperti e chiusi, inizialmente con taping e/o tutore.

7)    si intensifica il programma di attività arobica

4 step  (7 giorni)

1)    progressiva sospensione della FKT.

2)    mantenimento degli esercizi di stretching e di particolarità.

3)    deambulazione in punta di piedi e sui talloni.

4)    integrazione degli esercizi propriocettivi, in taping

5)    esercizi funzionali: slideboard e Fitter per il controllo dinamico delle forze di taglio, legpress con resistenza elastica, salto della corda, skip.

6)    esercizi di salto in alto ed in lungo, bi e monopodalici (laterali, frontali e diagonali, da fermo e con rincorsa). Cauta introduzione di esercizi pliometrici.

7)    progressiva introduzione degli esercizi specifici della disciplina sportiva praticata.

8)    controllato ritorno all’attività sportiva, inizialmente in tutore e/o taping ed a carichi di lavoro differenziati.

TRATTAMENTO INCRUENTO : ORTOPEDICO

E’ riservato alle:

• §         Lesioni acute di secondo grado instabili, per le quali è previsto il gambaletto gessato in orto morfismo o un tutore rigido per 4 settimane, sostituiti da un tutore funzionale per ulteriori 2 settimane.

• §         Lesioni acute di terzo grado in assenza di lassità costituzionale, trattate con 4-5 settimane di contenzione in gesso o tutore rigido, ai quali segue l’uso per 2 settimane di un’ortesi funzionale, seguita o meno dall’adozione di calzature con forti rigidi. In entrambi i casi il carico progressivo può essere concesso anche dalla prima settimana. L’immobilizzazione in gesso o tutore rigido è preceduta da una breve fase di crioterapia e bendaggio elastico o/e anelastico aperto.

 Il programma rieducativo prevede quattro steps:

1 step  : tutela (4-5 settimane);

2 step  : dismissione della tutela e recupero dell’articolarità (2 settimane)

3 step  : potenziamento (2 settimane);

4 step  : ricondizionamento specifico (2 settimane).

1 step  (4-5 settimane)

1)    ginnastica circolatoria.

2)    esercizi di particolarità per ginocchio ed anca.

3)    esercizi isometrici di estensione ed eversione della caviglia.

4)    esercizi di rinforzo per la muscolatura degli arti superiori e dell’arto inferiore contro laterale.

5)    attività arobica. In caso di tutela rimovibile alla misure descritte si associano: massoterapia, idromassaggio e terapia fisica.

2 step  (2 settimane)

1)    terapia fisica, massoterapia, idromassaggio, condizionamento aerobico.

2)    riarmonizzazione mioarticolare in acqua (alfabeto, numeri, traiettorie).

3)    recupero progressivo dell’articolarità attiva assistita e passiva multi direzionale, traslazioni talocrurali (anteriore,posteriore) e sottoastragaliche (mediale e laterale), mobilizzazioni tibioperoneali e medio tarsali, distrazione sottoastragalica. Le tecniche possono essere precedute  e coadiuvate dall’uso di termoterapia esogena, ultrasuoni e ghiaccio.

4)    esercizi di stretching  del gastrocnemio-soleo.

5)    esercizi multi direzionali isometrici multi angolari ed isotonici, inizialmente sul piano sagittale, e progressivamente anche su quello frontale. Evitare l’inversione e l’adduzione fino a 6 settimane circa dal trauma.

6)    esercizi propriocettivi fuori carico, con e senza gravità, a difficoltà crescente.

7)    carico sfiorante ed incrementale in tutore funzionale, progressivo abbandono delle canadesi in accordo con il criterio empirico del “non dolore”. Esercizi di simmetrizzazione del carico e di recupero dello schema del passo, anche in piscina.

3 e 4 step sono corrispondenti a quelle del protocollo di riabilitazione funzionale, tranne che per i tempi.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO

Il protocollo rieducativo postoperatorio si articola in quattro momenti i:

 1: tutela (2-5 settimane);

 2: dismissione della tutela e recupero dell’articolarità (3-4 settimane);

 3: potenziamento (2-3 settimane);

 4: ricondizionamento specifico (2-3 settimane).

1 step   2-5 settimane

1)    immobilizzazione in gambaletto gessato o tutore rigido con piede in orto morfismo.

2)    allenamento alla deambulazione in scarico con canadesi (percorsi misti e scale).

3)    carico progressivo dalla seconda-terza settimana.

4)    esercizi di mobilità e di rinforzo per anca e ginocchio.

5)    esercizi isometrici per gli stabilizzatori di caviglia.

6)    attività arobica

2 step   3-4 settimane

Ricalca le modalità terapeutiche della seconda fase del trattamento ortopedico, dalla quale si differenzia per i seguenti punti:

a)     confezionamento di bendaggio elastico e/o anelastico supportato da tutore funzionale per 6-8 settimane. Adozione del tutore funzionale durante tutti gli esercizi in carico.

b)    esecuzione delle manovre passive con maggiore gradualità e minore intensità.

c)     inizio degli esercizi di articolarità in eversione ed inversione e del rinforzo dei peronieri in ottava settimana.

3 step    2-3 settimane

Simile alla terza fase del trattamento funzionale, è caratterizzata da:

a)     recupero completo dell’articolarità.

b)    prosecuzione degli esercizi di stretching e di rinforzo analitico graduale degli stabilizzatori di caviglia, con particolare attenzione ai movimenti di inversione ed eversione per i rischio potenziale di danneggiare la regione operata.

c)     intensificazione del programma propriocettivo.

d)    prosecuzione dell’ attività arobica

4 step  non si differenzia da quella del trattamento funzionale, eccetto per i tempi.

Negli atleti i criteri indicativi che subordinano il ritorno all’attività sportiva dopo trauma distorsivo di caviglia sono i seguenti:

1)    completo recupero dell’articolarità passiva ed attiva.

2)    deambulazione e corsa senza dolore né zoppia.

3)    recupero della forza dei muscoli della caviglia in misura non inferiore al 90% rispetto all’arto contro laterale.

4)    differenziale non superiore al 10% rispetto all’arto contro laterale nei test funzionali.

5)    esecuzione veloce, sicura e “fluida” del gesto atletico specifico.

Le cause di una riabilitazione incruenta o postchirurgica poco efficace possono essere molteplici: indirizzo terapeutico non corretto e tecniche operatorie non idonee, incompleta correzione dei deficit propriocettivi, insufficienza funzionale dei muscoli stabilizzatori di caviglia, sinoviti, cicatrici endoarticolari, coesistenza di lesioni misconosciute (condrali e/o osteocondrali, della sindesmosi tibioperoneale, del nervo peroneale, instabilità dei tendini peronieri, impingement).

PREVENZIONE

Al fine di ridurre l’incidenza e/o la gravità dei traumi in inversione di caviglia durante l’attività sportiva sono state sviluppate le seguenti misure preventive:

1)    taping: di provata efficacia preventiva, agisce soprattutto da “legamento esterno” limitando l’escursione estrema dell’articolarità passiva della caviglia. Inoltre il bendaggio funzionale migliora il feedback propriocettivo. Gli svantaggi del taping sono: la progressiva ridotta efficacia durante l’attività sportiva (il taping perde il 50% circa della propria capacità di contenzione dopo appena 10 minuti di esercizio, e quasi tutta dopo un’ora), la limitazione della prestazione funzionale in alcuni sport, il rischio di irritazione cutanea per l’uso protratto e frequente, il costo elevato, la necessità del corretto confezionamento del bendaggio da parte di personale specializzato, la possibilità di peggioramento del controllo posturale.

2)    tutori funzionali: stabilizzano la caviglia assicurando il contatto ottimale tra le superfici articolari. Altrettanto efficaci quanto il taping confezionato da poco nel ridurre l’articolarità passiva della caviglia, sono di facile applicazione e possono essere comodamente regolati anche in corso di attività sportiva. Possono anch’essi inficiare negativamente il controllo posturale, ma a differenza del bendaggio funzionale il loro effetto meccanico non diminuisce nel tempo.

3)    calzature alte: statisticamente l’impiego di queste scarpe non si associa ad una riduzione della frequenza di distorsioni ma dal punto di vista biomeccanico, rispetto alle scarpe basse, migliorano la stabilità del collo piede aumentando significativamente la resistenza passiva assicurata dal taping e dai tutori funzionali all’energia discorsiva; inoltre limitano le escursioni articolari estreme e forniscono input propriocettivi.

4)    potenziamento dei muscoli eversori: isometrico ed isotonico (concentrico ed eccentrico). L’efficacia protettiva è comunque superiore all’effetto stabilizzante meccanico offerto dai supporti esterni descritti nei punti precedenti.

5)    allenamento propriocettivo: migliora la reazione protettiva di stabilizzazione dinamica riflessa della caviglia in particolari situazioni di squilibro.

CONSEGUENZE

• caviglia instabile : dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti che lamenta una sintomatologia cronica caratterizzata da dolore ed insufficienza muscolare, rigidità associati o meno ad instabilità del collo del piede con difficoltà a deambulare su terreni irregolari.

• lassità di caviglia  : possono comparire anche  episodi distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento dell’episodio acuto. Questo avviene perché il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo, intorno al complesso della caviglia.

• edema post-traumatico : in genere persiste anche un certo gonfiore perimalleolare frutto del danno vascolare ai capillari venosi ed arteriosi , che può rimanere per molto tempo.Utile in questo caso associare una terapia per rinforzare i capillari , soprattutto quelli venosi.

Bibliografia Internazionale

Gait Posture. 2010 May;32(1):82-6. Epub 2010 Apr 24.

Postural control differs between those with and without chronic ankle instability.

Wikstrom EA, Fournier KA, McKeon PO.

Biodynamics Research Laboratory, Department of Kinesiology, University of North Carolina at Charlotte, Charlotte, NC 28223,United States. ewikstrom@uncc.edu

Abstract

Despite a history of a lateral ankle sprain, some individuals (copers) return to high-level activities (i.e. jumping, pivoting) without recurrent injury or loss of function while others develop chronic ankle instability (CAI). Understanding the differences between these groups may provide insight into the mechanisms of CAI. The objectives of this investigation were to: (1) compare traditional center of pressure [COP], time-to-boundary [TTB], and center of pressure-center of mass [COP-COM] moment arm measures of postural control among controls, established copers, and subjects with CAI and (2) determine the accuracy of these postural control measures at discriminating between established copers and subjects with CAI using receiving operating characteristic curves. 48 subjects (control=16, coper=16, CAI=16) completed two, 30-s trials of single-leg stance on a force plate with their eyes open. Coper and CAI subjects stood on their involved limb while controls stood on a matched limb. The results indicated that mediolateral (p<0.01) and anteroposterior (p<0.01) COP velocity was greater in individuals with CAI relative to both copers and controls. Similarly, the peak COP-COM moment arm in the anteroposterior direction (p<0.01) and the resultant mean COP-COM moment arm (p<0.01) were increased in individuals with CAI relative to copers. These measures also reached asymptotic significance (p<0.05) indicating that they successfully discriminated between established copers and individuals with CAI.

J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Nov 10. [Epub ahead of prin

Six Weeks of Balance Training Improves Sensorimotor Function in Individuals With Chronic Ankle Instability.

Sefton JM, Yarar C, Hicks-Little CA, Berry JW, Cordova ML

Abstract

STUDY DESIGN: Controlled laboratory study.

OBJECTIVE: To assess the effect of 6-weeks of balance training on sensorimotor measures previously found to be deficient in participants with chronic ankle instability (CAI)

BACKGROUND: CAI is the tendency toward repeated ankle sprains and recurring symptoms, occurring in 40 - 70% of individuals who have previously sustained a lateral ankle sprain. Recent studies have found deficits in sensorimotor measures in individuals with CAI. As balance training is a common component of ankle rehabilitation, understanding its effect on the sensorimotor system in individuals with CAI may enable us to optimize protocols to better utilize this rehabilitation method.

METHODS: Twelve participants with CAI and 9 healthy volunteers participated. Independent variables were group (CAI, control) and time (pre-, post-training). Participants with CAI who completed a 6-week balance training program and healthy controls who did not get any training were pre- and post-tested at the beginning and at the end of 6 weeks, respectively.

RESULTS: The individuals in the CAI group who performed balance training demonstrated better performance than control participants on baseline-adjusted post-training measures of dynamic balance in the anterior medial (p=0.021), medial (p=0.048), and posterior medial directions (p=0.030); motoneuron pool excitability Hmax/Mmax ratio (p=0.044) and single-limb pre-synaptic inhibition (p=0.012); and joint position sense inversion variable error (p=0.017). It may be of note that no systematic differences were detected for static balance or PF JPS tasks.

CONCLUSIONS: After 6 weeks of balance training individuals with CAI demonstrated enhanced dynamic balance, inversion joint position sense, and changes in motoneuron pool excitability compared to healthy controls who did not train. J Orthop Sports Phys Ther, Epub 10 November 2010. doi:10.2519/jospt.2011.3365.

J Sci Med Sport. 2010 Dec 17. [Epub ahead of print]

Injury prevention target groups in soccer: Injury characteristics and incidence rates in male junior and senior players.

Schmikli SL, de Vries WR, Inklaar H, Backx FJ.

Department of Rehabilitation, Nursing Science and Sport, Rudolf Magnus Institute of Neuroscience, University Medical Center Utrecht, Heidelberglaan 100, Utrecht, The Netherlands.

Abstract

To identify target groups for injury prevention in male amateur soccer players under 35 years of age. A computer-assisted telephone survey with a 12-month recall period for injuries in a representative sample of Dutch citizens from the Injuries and Physical Activity Netherlands (IPAN)-database. A comparison of the volume of soccer injuries, the incidence and the need for medical attention per level of exposure and age category. The incidence in seniors was twice that of juniors (17.5% versus 8.1%; odds ratio (OR=2.4). In juniors the overall incidence was lowest in the category with the least amount of soccer exposure time (0-3h: 2.9%; 3-5h: 13.0%; 5+h: 12.3%). A comparable result was found in seniors: (0-3h: 12.0%; 3-5h: 21.6%; 5+h: 21.5%). Within each level of soccer exposure, a different incidence was found in juniors and seniors (0-3h: OR=4.6; 3-5h: OR=1.8; 5+h: OR=1.9). Ankle, knee and upper leg injuries were most common (59.9%). Contusions, strains and sprains dominated (78.1%). Body region and type of injuries were similar in both age categories. Medical treatment for injuries was equally necessary in both age groups. Senior male amateur soccer players and particularly the more skilled seniors (involved in soccer at least 3h per week), should be primarily targeted for studies on injury risk factors and prevention programs.

Br J Sports Med. 2010 Dec;44(15):1082-8. Epub 2010 Nov 3.

Optimising ankle sprain prevention: a critical review and practical appraisal of the literature

Verhagen EA, Bay K.

Department of Public and Occupational Health, EMGO-Institute, VU University Medical Center, Van der Boechorststraat 7, Amsterdam, The Netherlands. e.verhagen@vumc.nl

Abstract

OBJECTIVES: To establish the effect of preventive measures and assert the optimal prevention strategy for acute lateral ligament injury to the ankle.

METHODS: An electronic literature search was employed to look for published randomised controlled trials, a controlled trials or time interventions containing research questions regarding the prevention of lateral ankle ligament injuries. Two reviewers reviewed relevant studies for strengths and weaknesses in design and methodology, according to a standardised set of predefined criteria. A total of 24 relevant studies met the criteria for inclusion and were analysed.

RESULTS: Overall taping, bracing and neuromuscular training were all effective for the prevention of ankle-sprain recurrences. The RRs of these prophylactic measures are of similar magnitude, ranging from 0.2 to 0.5 when compared with control groups. Although preventive effects have been reported in a general athletic population, evidence suggests this overall effect is due to a strong preventive effect in previously injured athletes and that any effect on fresh ankle sprains is either non-existent or very low.

CONCLUSIONS: Based on these outcomes, a combination of an external prophylactic measure (tape or brace) with neuromuscular training will achieve the best preventive outcomes with minimal burden for the athlete.

BMJ. 2010 Oct 26;341:c5688. doi: 10.1136/bmj.c5688.

Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review.

van Rijn RM, van Ochten J, Luijsterburg PA, van Middelkoop M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM.

 Department of General Practice, Erasmus MC, University Medical Center, PO Box 2040, 3000 CA Rotterdam, Rotterdam, Netherlands. r.vanrijn@erasmusmc.nl

Abstract

OBJECTIVE: To summarise the effectiveness of adding supervised exercises to conventional treatment compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains.

DESIGN: Systematic review. Data sources Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cinahl, and reference screening.

STUDY SELECTION: Included studies were randomised controlled trials, quasi-randomised controlled trials, or clinical trials. Patients were adolescents or adults with an acute lateral ankle sprain. The treatment options were conventional treatment alone or conventional treatment combined with supervised exercises. Two reviewers independently assessed the risk of bias, and one reviewer extracted data. Because of clinical heterogeneity we analysed the data using a best evidence synthesis. Follow-up was classified as short term (up to two weeks), intermediate (two weeks to three months), and long term (more than three months).

RESULTS: 11 studies were included. There was limited to moderate evidence to suggest that the addition of supervised exercises to conventional treatment leads to faster and better recovery and a faster return to sport at short term follow-up than conventional treatment alone. In specific populations (athletes, soldiers, and patients with severe injuries) this evidence was restricted to a faster return to work and sport only. There was no strong evidence of effectiveness for any of the outcome measures. Most of the included studies had a high risk of bias, with few having adequate statistical power to detect clinically relevant differences.

CONCLUSION: Additional supervised exercises compared with conventional treatment alone have some benefit for recovery and return to sport in patients with ankle sprain, though the evidence is limited or moderate and many studies are subject to bias.

BMC Complement Altern Med. 2010 Oct 19;10:59.

Ankle manual therapy for individuals with post-acute ankle sprains: description of a randomized, placebo-controlled clinical trial.

Davenport TE, Kulig K, Fisher BE.

Department of Physical Therapy, Thomas J, Long School of Pharmacy and Health Sciences, University of the Pacific, Stockton, California, USA. tdavenport@pacific.edu

Abstract

ACKGROUND: Ankle sprains are common within the general population and can result in prolonged disablement. Limited talocrural dorsiflexion range of motion (DF ROM) is a common consequence of ankle sprain. Limited talocrural DF ROM may contribute to persistent symptoms, disability, and an elevated risk for re-injury. As a result, many health care practitioners use hands-on passive procedures with the intention of improving talocrural joint DF ROM in individuals following ankle sprains. Dosage of passive hands-on procedures involves a continuum of treatment speeds. Recent evidence suggests both slow- and fast-speed treatments may be effective to address disablement following ankle sprains. However, these interventions have yet to be longitudinally compared against a placebo study condition.

METHODS/DESIGN: We developed a randomized, placebo-controlled clinical trial designed to test the hypotheses that hands-on treatment procedures administered to individuals following ankle sprains during the post-acute injury period can improve short-, intermediate-, and long-term disablement, as well as reduce the risk for re-injury.

DISCUSSION: This study is designed to measure the clinical effects of hands-on passive stretching treatment procedures directed to the talocrural joint that vary in treatment speed during the post-acute injury period, compared to hands-on placebo control intervention.

TIAL REGISTRATION: http://www.clinicaltrials.gov identifier NCT00888498.

Foot Ankle Spec. 2010 Dec;3(6):331-4. Epub 2010 Sep 3

Value of ultrasonography for detecting ligament damage in athletes with chronic ankle instability compared to computed arthrotomography.

Guillodo Y, Varache S, Saraux A.

Unit of Rheumatology, Hôpital Cavale Blanche, Brest, France. yannick.guillodo@chu-brest.fr

Abstract

Ankle sprains may be followed by chronic pain and/or instability, which may induce substantial disability, most notably in athletes. Chronic ankle instability promotes the development of cartilage lesions in athletes. Therefore, accurate evaluation of the ankle ligaments is crucial to the optimal management of chronic ankle instability after a sprain. The objective of this study was to assess the performance of ultrasonography in assessing damage to the anterior talofibular ligament (ATFL) in athletes with chronic ankle instability after a sprain. Consecutive patients seen at the author's clinic for ankle instability more than 3 months after a sprain underwent ultrasonography and computed arthrotomography after a clinical anterior drawer stress test. Cohen's kappa was computed to evaluate agreement between the 2 imaging modalities. This study included 56 patients, 46 men and 10 women, aged 15 to 69 years (mean, 30.1 ± 10.6 years). Mean time from the sprain to imaging was 7.6 ± 4.02 months. ATFL damage was found by ultrasonography in 34 (61%) of 56 patients and by computed arthrotomography in 39 of 55 patients (71%; κ = 0.76). Cartilage damage was visualized by computed arthrotomography in 14 (25%) patients, all of whom had ATFL damage. Agreement was substantial (κ = 0.76) between ultrasonography and computed arthrotomography for assessing the ATFL. The data support the use of ultra-sonography as the second-line investigation after a standard radiographic assessment in athletes with chronic ankle instability after a sprain.

Br Med Bull. 2010 Aug 14. [Epub ahead of print]

Managing ankle sprains in primary care: what is best practice? A systematic review of the last 10 years of evidence.

Seah R, Mani-Babu S.

Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK.

Abstract

To summarize the best available evidence in the last decade for managing ankle sprains in the community, data were collected using MEDLINE database from January 2000 to December 2009. Terms utilized: 'ankle injury primary care' (102 articles were found), 'ankle sprain primary care' (34 articles), 'ankle guidelines primary care' (25 articles), 'ankle pathways primary care' (2 articles), 'ankle sprain community' (18 articles), 'ankle sprain general practice' (22 articles), 'Cochrane review ankle' (58 articles). Of these, only 33 satisfied the inclusion criteria. The search terms identified many of the same studies. Two independent reviewers reviewed the articles. The study results and generated conclusions were extracted, discussed and finally agreed on. Ankle sprains occur commonly but their management is not always readily agreed. The Ottawa Ankle Rules are ubiquitous in the clinical pathway and can be reliably applied by emergency care physicians, primary care physicians and triage nurses. For mild-to-moderate ankle sprains, functional treatment options (which can consist of elastic bandaging, soft casting, taping or orthoses with associated coordination training) were found to be statistically better than immobilization for multiple outcome measures. For severe ankle sprains, a short period of immobilization in a below-knee cast or pneumatic brace results in a quicker recovery than tubular compression bandage alone. Lace-up supports are a more effective functional treatment than elastic bandaging and result in less persistent swelling in the short term when compared with semi-rigid ankle supports, elastic bandaging and tape. Semi-rigid orthoses and pneumatic braces provide beneficial ankle support and may prevent subsequent sprains during high-risk sporting activity. Supervised rehabilitation training in combination with conventional treatment for acute lateral ankle sprains can be beneficial, although some of the studies reviewed gave conflicting outcomes. Therapeutic hyaluronic acid injections in the ankle are a relatively novel non-surgical treatment but may have a role in expediting return to sport after ankle sprain. There is a role for surgical intervention in severe acute and chronic ankle injuries, but the evidence is limited.

Am J Sports Med. 2010 Nov;38(11):2194-200. Epub 2010 Aug 10.

Potential savings of a program to prevent ankle sprain recurrence: economic evaluation of a randomized controlled trial.

Hupperets MD, Verhagen EA, Heymans MW, Bosmans JE, van Tulder MW, van Mechelen W.

Willem van Mechelen, Van der Boechorststraat 7, Amsterdam 1081 BT, Netherlands.

Abstract

BACKGROUND: The most common ankle injury is the lateral ankle sprain. Dutch annual sports-related ankle sprain costs can roughly be estimated at €187,200,000. Research has shown that proprioceptive training accounts for an approximated overall 50% reduction in ankle sprain recurrence rate.

HYPOTHESIS: An unsupervised proprioceptive training program to reduce the recurrence of lateral ankle sprains will reduce overall health care costs. Design: Cohort study (economic analysis); Level of evidence, 2.

METHODS: The study included 522 male and female athletes: 256 athletes (120 female and 136 male) in the intervention group, and 266 athletes (128 female and 138 male) in the control group. Both groups received treatment according to usual care. Athletes allocated to the intervention group received an 8-week proprioceptive training program in addition to usual care. Costs per athlete and costs per injured athlete were calculated. Costs related to ankle sprain recurrences were measured from a societal perspective using cost diaries. Bootstrapping was used to analyze the cost-effectiveness data. Follow-up was 1 year.

RESULTS: Mean total costs in the intervention group were €81 (standard deviation, €134) per athlete and €114 (€325) per injured athlete. Mean overall costs in the control group were €149 (€836) per athlete and €447 (€1403) per injured athlete. Statistically significant differences in total costs were found per athlete (mean difference, -€69; 95% confidence interval, -€200 to -€2) and per injured athlete (-€332; -€741 to -€62) in favor of the intervention group. A cost-effectiveness plane showed the effect of the intervention was larger and the costs were lower in the intervention group than the control group.

CONCLUSION: The use of a proprioceptive training program after usual care of an ankle sprain is cost-effective for the prevention of ankle sprain recurrences in comparison with usual care alone. In the Netherlands, an estimated annual €35.9 million in medical and lost productivity costs can be saved solely by advocating a proprioceptive training program as in the present study.

 J Foot Ankle Surg. 2010 May-Jun;49(3):253-8.

Severe open ankle sprain (SOAS): a lesion presenting as a penetrating soft tissue injury

Soubeyrand M, Vincent-Mansour C, Guidon J, Asselineau A, Ducharnes G, Molina V.

Hôpital Universitaire de Bicetre, AP-HP, Univ Paris-Sud, Department of Orthopedic Surgery, 94270 Le Kremlin-Bicetre, France. soubeyrand.marc@wanadoo.fr

Abstract

The objective of this retrospective case study was to describe the incidence and clinical features of severe open ankle sprain (SOAS), defined as a tear of the lateral or medial collateral ligaments with an associated transverse tear of the skin over the corresponding malleolus. To this end, we reviewed the medical records of patients with SOAS managed between January 2005 and January 2009, using the databases of 3 different orthopedic trauma centers. Our review revealed 9 patients with SOAS, 7 (77.77%) of which involved the lateral ligaments and 2 (22.22%) of which involved the medial ligaments. The median age was 32 (range 21 to 45) years, and the injury occurred as a result of a motor vehicle accident in 6 (66.67%) patients, and as a result of a fall from a height in 3 (33.33%) patients. Two tendons were damaged in 2 (22.22%) patients, the deep fibular nerve (deep peroneal nerve) in 2 (22.22%) patients, and the anterior tibial artery in 1 (11.11%) patient. The only abnormality on plain radiographs was pneumarthrosis, which was present in 5 (55.56%) patients. The incidence of SOAS is rare, accounting for 0.002% (9/438,000) of all trauma cases and 0.22% (9/4142) of all cases of ankle trauma. The diagnosis was confirmed by intraoperative stress-maneuvers in all 9 patients. In conclusion, SOAS should be suspected in patients who present with a traumatic skin wound over the malleolus

Copyright 2010 American College of Foot and Ankle Surgeons. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Foot Ankle Int. 2010 Jun;31(6):499-504.

Effect of ankle taping on mechanical laxity in chronic ankle instability.

Hubbard TJ, Cordova M.

The University of North Carolina Charlotte, 9201 University City Blvd, Charlotte, NC 28223, USA. thubbar1@uncc.edu

Abstract

BACKGROUND: The high percentage of re-injury after an initial ankle sprain necessitates examination of preventative methods. The purpose of this project was to investigate the effect ankle tape has on mechanical laxity in subjects with CAI.

MATERIALS AND METHODS: Twenty subjects with unilateral CAI (seven males and 13 females; age, 20.6 +/- 1.8 years; mass, 69.9 +/- 13.7 kg; height, 172.3 +/- 9.3 cm) and 20 healthy subjects (seven males and 13 females; age, 21.9 +/- 4.3 years; mass, 72.0 +/- 14.6 kg; height, 171.1 +/- 6.7 cm) participated in the study. Both ankles of each subject were tested under two conditions: 1) before the application of tape; and 2) immediately after 30 minutes of exercise with the ankle taped. Mechanical laxity was measured with an instrumented ankle arthrometer. Two (group) x two (time) repeated measures ANOVA analysis was used for analysis.

RESULTS: There were significant group by time interactions (p = 0.014) for anterior displacement with significantly increased anterior displacement in the involved ankle of the CAI group relative to the matched control limb both before and after tape application. Similarly, there were significant time main effects for posterior displacement (p = 0.004), inversion (p = 0.001) and eversion (p = 0.043) rotation. Specifically, tape application decreased posterior displacement, inversion and eversion rotation only in the CAI group. Additionally, a significant group main effect for inversion rotation (p = 0.001) was also noted. Followup testing indicated significantly greater inversion rotation for the CAI ankle compared to the matched healthy ankle before tape application.

CONCLUSION: Mechanical laxity significantly decreased in CAI subjects after tape application. Although there was still a significant difference in mechanical laxity between the involved ankle vs. the uninvolved ankle of the CAI group, as well as the matched healthy group, laxity decreased in the CAI ankle after the application of tape

CLINICAL RELEVANCE: Ankle taping may be able to improve mechanical instability in those with CAI.

Arch Phys Med Rehabil. 2009 Jul;90(7):1142-6.

Mechanical instability after an acute lateral ankle sprain.

Hubbard TJ, Cordova M.

University of North Carolina Charlotte, Department of Kinesiology, Charlotte, NC 28223, USA. thubbar1@uncc.edu

Abstract

OBJECTIVE: To examine the natural recovery of mechanical laxity after an ankle sprain over an 8-week period.

DESIGN: Prospective cohort stud

SETTING: Biodynamics research laboratory

PARTICIPANTS: Subjects with an acute lateral ankle sprain (n=16; 7 men, 9 women; age, 19.5+/-0.7y; mass, 64.6+/-8.1 kg; height, 171.9+/-9.6 cm) and healthy controls (n=16; 7 men, 9 women; age, 20.4+/-1.7y; mass, 76.9+/-11.1 kg; height, 176.5+/-11.1 cm) participated.

MAIN OUTCOME MEASURES: Subjects with acute ankle sprains were tested 3 days after injury and again 8 weeks later. Anterior and posterior displacement (mm) and inversion and eversion rotation ( degrees ) were measured with an instrumented arthrometer. For each dependent variable, a 2 x 2 x 2 repeated-measures multivariate analysis of variance was performed.

 RESULTS: A significant interaction was found between group, time, and side for anterior translation (F=4.24, P=.05). There were also significant main effects for group. There was significantly more anterior displacement at day 3 (F=19.52, P=.001) and at week 8 (F=8.45, P=.010) in the injured group compared with the healthy group. There was also significantly more inversion rotation at day 3 (F=2.70, P=.002) and at week 8 (F=5.4, P=.033) in the injured group compared with the healthy group.

CONCLUSIONS: The lack of significant differences in mechanical laxity over an 8-week period suggests that natural recovery of laxity takes longer than 8 weeks. Further research needs to be conducted to examine how long this laxity persists and the role ankle rehabilitation plays in mechanical stability restoration.