I BAROTRAUMI AURICOLARI NEI SUBACQUEI di Alfonso Bolognini

Le cavità pneumatiche del cranio ed in particolare quelle dell’orecchio sono spesso coinvolte negli incidenti subacquei.

Si intende per barotrauma un danno meccanico arrecato ai tessuti dalle variazioni della pressione ambientale. Sinonimi di barotrauma sono squeeze o lesioni ad effetto ventosa (colpo di ventosa).

Le lesioni barotraumatiche sono proprie delle cavità aeree in quanto i liquidi sono incomprimibili e non soggetti a variazione di volume al variare della pressione.

La legge di Boyle dice infatti che per qualsiasi gas, a temperatura costante, il volume varia in modo inverso con la pressione totale, mentre la densità varia in modo diretto.

P1 V1 = P2 V2

In pratica considerando il volume di aria contenuto nell’orecchio medio dell’uomo, alla superficie del mare, che è pari a 1,5 ml circa, e supponendo di immergerlo a -10 mt, a temperatura costante, avremo applicando la legge di Boyle, che il volume si è ridotto esattamente della metà.

P1 = 1 Bar; V1 = 1,5 ml; P2 = 2 Bar;

 V2 = P1 * V1/P2

Sostituendo,

V2 = 1Bar * 1,5 ml/2Bar = 0,75 ml

Vedremo come questa piccola modificazione del volume possa avere effetti anche molto gravi a carico dell’orecchio che possono portare in casi estremi a situazioni di pericolo per la vita, per la comparsa di vertigini, vomito, aspirazione ed annegamento.

 Le variazioni di volume dei gas nei primi dieci metri sono quindi particolarmente delicate per la genesi dei barotraumi.

Da un punto di vista classificativo possiamo distinguere barotraumi a carico dell’orecchio:

• esterno

• medio

• interno

secondo un criterio topografico, Fig.1.

Figura  1 Classificazione topografica delle zone in cui è diviso  l'orecchio.

I barotraumi possono anche essere classificati in base al meccanismo patogenetico che li determina in:

• barotraumi da contrazione del volume di gas che determinano un  danno con meccanismo implosivo;

• barotraumi da espansione del volume di gas che determinano un  danno con meccanismo esplosivo.

A loro volta quelli da contrazione del volume (meccanismo implosivo) sono divisi a seconda che avvengano in immersione durante la discesa, o dopo l’emersione, come nel caso di immersioni con autorespiratore ad ossigeno (ARO) dove possono essere “differiti” e comparire alcune ore dopo l’emersione (middle ear oxygen absorption sindrome).

I traumi da espansione dei gas (meccanismo esplosivo), viceversa sono quelli che compaiono in risalita, al diminuire della pressione ambientale (sinonimi: blocco inverso o inverted squeeze).

CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA

DEI BAROTRAUMI AURICOLARI

E’ bene rilevare che in genere il barotrauma non colpisce i subacquei anatomicamente e fisiologicamente normali che seguono le opportune procedure di immersione.

Quasi sempre nella pratica clinica vi è il riscontro anamnestico di un problema anche banale evidente prima dell’immersione che il subacqueo generalmente minimizza, ad esempio un comune raffreddore.

Barotrauma orecchio esterno in discesa   ( barotraumi da contrazione del volume )

In condizioni normali il calibro del condotto uditivo esterno è tale da compensare istantaneamente la pressione ambientale.

Esistono però alcune possibilità di occlusione del canale uditivo esterno:

a) tappo di cerume ostruente il condotto;

b) cappuccio della muta troppo aderente;

c) tappini per le orecchie usati non correttamente;

d) otite esterna con stenosi infiammatoria del condotto;

e) cinghiolo della maschera stretto intorno alle orecchie.

In queste condizioni la pressione nell'orecchio esterno non può equilibrare la pressione ambiente. Durante la discesa quindi, un vuoto relativo si sviluppa sia nell'orecchio esterno, a valle dell’occlusione, che in quello medio.

Figura  2    La pressione ambientale a monte dell'occlusione è maggiore di quella a valle.

Se questo persiste per più minuti, possono comparire edema ed emorragie petecchiali a livello della porzione di condotto interessata e a carico della membrana del timpano e dell’orecchio medio. Nei casi più gravi si possono formare delle bolle siero-ematiche che possono scoppiare e produrre un'imponente emorragia del condotto uditivo (otorragia). La perforazione della membrana la possiamo  riscontrare sia nei barotraumi da contrazione del volume di gas che avvengono con un meccanismo implosivo, sia da espansione del volume di gas con meccanismo esplosivo. A loro volta quelli da contrazione del volume possono essere divisi a seconda che avvengano in immersione durante la discesa, o dopo l’emersione, come nel caso di immersioni con autorespiratori ad ossigeno.

I sintomi, dolore acuto in discesa, comparsa di sordità, vertigine, nausea e otorragia.

La terapia consiste nel somministrare preparati a base di antibiotici e steroidi localmente e nella corretta toelette del condotto.

La prevenzione si effettua eliminando eventuali tappi di cerume ostruenti i condotti, evitando di indossare un cappuccio della muta troppo aderente o eseguendo dei fori in corrispondenza delle orecchie, non utilizzando tappi per le orecchie se non consigliati dal medico e non immergendosi in caso di otite esterna.

Barotrauma orecchio medio in discesa ( barotraumi da contrazione del volume )

E’ il più comune evento patologico riscontrato nei subacquei ed è una diretta conseguenza del fallito tentativo di compensare la pressione dell’orecchio medio con quella ambientale attraverso le tube di Eustachio.

La tensione all’orecchio comincia a comparire ai -2 metri quando la riduzione del volume di gas endotimpanico è del 20%. Man mano che la profondità aumenta, in caso di mancata compensazione, si avrà retrazione della membrana timpanica con dolore, iperemia ed edema della mucosa dell’orecchio medio con possibile stravaso ematico, fino alla rottura della membrana timpanica, esiste una scala di gravità anatomo clinica che individua 5 diversi gradi barotraumatici della membrana timpanica (scala di Teed, Figura 3).

Le cause principali sono due:

la patologia delle alte vie respiratorie che ostruisce la tromba di Eustachio e le scorrette  o ritardate tecniche di compensazione.

Tra le prime menzioniamo riniti infettive e rinopatie allergiche e non allergiche, ingestione di alcool che provoca congestione nasale, poliposi rinosinusale massiva, grandi deviazioni settali, fumo di sigaretta, utilizzo di farmaci beta bloccanti e parasimpatico mimetici.

I sintomi inizialmente consistono in una sensazione di pressione auricolare che ben presto diventa un dolore fortissimo se la discesa continua. Il dolore in genere è severo e distoglie dall’andare più a fondo.

 In caso di rottura della membrana timpanica si ha immediata risoluzione del dolore ed equalizzazione della pressione.

 L’orecchio medio viene così allagato dall’acqua che avrà una temperatura inferiore a quella corporea.

 Questa evenienza provocherà infine una stimolazione calorica dei canali semicircolari con comparsa di vertigine improvvisa con la percezione che tutto ruoti vorticosamente (vertigine oggettiva), nausea e vomito.

Tutti sintomi molto pericolosi in acqua, per la possibilità di inalazione ed annegamento. Una volta emersi comparirà una ipoacusia trasmissiva per i toni medi e gravi con acufeni causati dalla rottura del timpano.

 In discesa la pressione idrostatica crea una introflessione della membrana timpanica che deve essere contrastata dalle manovre di compensazione.

La terapia deve essere instaurata tempestivamente dallo specialista otorinolaringoiatra.

La prevenzione di questo spiacevole trauma consiste nel compensare frequentemente fin dalle primissime fasi dell’immersione in modo da prevenire la chiusura della tuba che avviene per collasso delle pareti alla profondità di 3-4 metri. In caso di difficoltà bisogna non perdere la testa e risalire di qualche metro per poi riprovare ad equilibrare la pressione. Anche in questo caso bisogna fare l’immersione in pieno benessere e rinunciare qualora ci sia un raffreddore o una delle cause predisponenti viste sopra. Anche l’utilizzo dei decongestionanti nasali è da proscrivere poiché ad un primitivo effetto decongestionante, subentra un rebound con congestione nasale.

 Figura 3 Barotrauma dell'orecchio medio in discesa grado 1 scala di Teed

Barotrauma orecchio medio in risalita ( barotraumi da contrazione del volume )( blocco inverso )

Questa patologia conosciuta dai sommozzatori italiani come blocco inverso (inverted squeeze), è causata dalla espansione del gas contenuto nell’orecchio medio per la diminuzione della pressione ambientale che si manifesta appunto durante la risalita. Normalmente nella fase di risalita i subacquei sanno bene che non devono effettuare compensazioni perché il volume in eccesso di gas dall’orecchio medio viene smaltito passivamente con apertura spontanea delle trombe e compensazione secondo gradiente della pressione ambientale.

 Una tromba di Eustachio patologicamente chiusa rappresenta il momento patogenetico fondamentale di questa patologia che è in genere più grave rispetto al corrispondente barotrauma in discesa. Infatti l’aumento pressorio dell’orecchio medio comporta l’immediata estroflessione della membrana del timpano con rottura della stessa e una sintomatologia identica a quella descritta per la rottura del timpano in discesa.

 La sovrapressione nell’orecchio medio può interessare la zona delle due finestre (descritte sotto) che rappresentano due punti di minore resistenza, e come tali trasmettere l’incremento pressorio all’orecchio interno provocando la cosiddetta vertigine alternobarica.

La vertigine alternobarica è una transitoria disfunzione vestibolare da asimmetrica stimolazione dell’orecchio interno. Sarebbe appunto causata da un aumento monolaterale della pressione dell’orecchio medio in risalita (è descritta anche da compensazioni forzate con manovra di Valsalva) con stimolazione labirintica e comparsa di vertigine oggettiva che regredisce prontamente scendendo di qualche metro.

In caso di rottura delle finestre si ha la fuoriuscita dei liquidi labirintici nell’orecchio medio con una vera e propria fistola labirintica. Il risultato finale di quest’ultima evenienza è quello della comparsa di ipoacusia ad insorgenza  improvvisa e grave vertigine, che generalmente avvengono in risalita o all’arrivo in superficie (diagnosi differenziale difficile con le manifestazioni otologiche dell’EGA che compaiono negli ultimi metri  o all’arrivo in superficie).

La terapia deve essere instaurata tempestivamente dallo specialista otorinolaringoiatra, la fistola perilinfatica deve essere ospedalizzata al più presto così come il barotrauma dell’orecchio interno.

La prevenzione di tutto ciò è quella di non compensare assolutamente in risalita. In caso di raffreddore o problemi rinologici può essere difficoltoso sbloccare le orecchie e il malcapitato può essere colpito dal blocco inverso, evitiamo quindi l’immersione in queste condizioni. Se avvertite un dolore all’orecchio in risalita, fermatevi, scendete di qualche metro o comunque fino ad una batimetrica che vi dia sollievo e riprovate. Non esiste altro metodo per sbloccare le orecchie in risalita. La manovra di Valsalva aumenterebbe ancora di più la pressione nell’orecchio.

Barotrauma orecchio interno in discesa e in risalita

L’orecchio interno è formato da un sistema membranoso contenete liquidi (coclea) che è circondato da osso.

Per definizione i liquidi non subiscono variazioni di volume al variare della pressione (legge di Boyle) quindi  l’orecchio interno in teoria dovrebbe essere protetto dalle variazioni di pressione.

L’orecchio medio con la catena degli ossicini trasmette il segnale sonoro all’orecchio interno tramite una via di comunicazione chiusa dalla platina della staffa (finestra ovale), l’energia sonora viene così trasmessa ai liquidi labirintici con generazione di un movimento da parte delle cellule ciliate che trasformano quest’onda in energia elettrica che può essere inviata alla corteccia uditiva dai nervi acustici.

 La corrente pressoria dei liquidi endolinfatici viene compensata da un’altra apertura nell’orecchio medio che si chiama finestra rotonda ed è chiusa dalla membrana secondaria del timpano o membrana dello Scarpa.

 La staffa si introflette nella finestra ovale, comprime l’endolinfa e la membrana secondaria si estroflette nell’orecchio medio compensando l’aumento di pressione. Viceversa quando la staffa si retrae.

 Ecco che proprio per questi rapporti con l’orecchio medio le variazioni del volume di gas in quest’ultimo possono trasmettersi all’orecchio interno provocando la rottura meccanica delle finestre con fuoriuscita di perilinfa (fistola endolabirintica), la rottura delle membrane cocleari (di Reissner) o emorragie endococleari. Il meccanismo patogenetico in discesa è possibile con un meccanismo da rapido aumento della pressione capace di provocare rottura delle finestre nel corso di manovre di Valsalva condotte con notevole forza, o in caso di pressione negativa dell’orecchio medio che provoca estroflessione e rottura della finestra rotonda o lussazione della platina della staffa con fuoriuscita di perilinfa (fistola della finestra ovale). In risalita il meccanismo d’azione è la sovrapressione dell’orecchio medio a tromba di Eustachio ostruita con vertigine transitoria nelle forme lievi e vertigine grave con ipoacusia e acufeni in caso di fistola.  I casi in cui si sospetta la fistola devono essere immediatamente ospedalizzati per la possibilità di chiusura chirurgica della breccia di comunicazione dell’orecchio interno con quello medio. La terapia e la prevenzione sono identiche a quelle per il blocco inverso.

Sindrome da assorbimento dell’ossigeno nell’orecchio medio (middle ear oxygen absorption sindrome)

E’ un quadro clinico barotraumatico poco conosciuto che può complicare le immersioni prolungate con autorespiratori a circuito chiuso ad ossigeno (ARO), o le ricompressioni terapeutiche con tabelle ad ossigeno di lunga durata.

La caratteristica di questo barotrauma è di comparire a distanza dall’emersione (Barotrauma differito). I sommozzatori dopo una immersione in saturazione di ossigeno, hanno nell’orecchio medio una concentrazione di O2 vicina al 100%. Questo essendo un gas metabolico può essere  riassorbito dall’epitelio respiratorio dell’orecchio medio, con la conseguenza di creare una pressione negativa dell’orecchio medio capace di creare una pressione negativa intratimpanica con versamento sieroso.

I sintomi, dolore acuto, senso di orecchio chiuso.

La terapia consiste nel somministrare preparati a base di decongestionanti nasali, analgesici, antibiotici, antistaminici, a seconda dello stadio e del parere dello specialista.

La prevenzione consiste nell’istruire il sommozzatore ad eseguire, dopo l’mmersione in saturazione di ossigeno, alcune manovre di compensazione in aria per lavare l’ossigeno accumulato nell’orecchio medio. E’ controindicato addormentarsi dopo queste immersioni in quanto nel sonno l’apertura della tromba di Eustachio è rallentata rispetto al periodo di veglia con possibilità di riassorbimento dell’O2 contenuto nell’orecchio medio e comparsa di barotrauma.                                                                                 

Conclusioni                   Come evitare i Barotraumi

L’attività subacquea sia che avvenga in apnea che con gli autorespiratori è uno degli sport più appaganti e completi da un punto di vista psicofisico.

 E’ importante che i sommozzatori capiscano l’importanza di un corretto addestramento all’immersione affidandosi a didattiche scrupolose e competenti, consapevoli che la prevenzione è la terapia migliore degli incidenti subacquei.

 In particolare i barotraumi sono le fatalità più rappresentate tra le emergenze subacquee e la maggior parte delle volte capitano anche a subacquei esperti che non sono al 100 per 100 della forma.

 Queste semplici regole possono aiutare il subacqueo meno esperto a prevenire questi problemi.

1) Evitare di immergersi con naso chiuso per esiti di processi infettivi o allergici.

2) Al primo dolore alle orecchie se in discesa, risalire di qualche metro e riprovare con calma, magari cambiando la postura di discesa. In caso di ulteriori difficoltà interrompere l’immersione ed uscire dall’acqua. In caso di otalgia in risalita, non compensare, ridiscendere di un metro e riprovare compiendo qualche atto deglutitorio o estendendo lievemente la testa, per permettere l’apertura passiva della tuba di Eustachio. Mantenere la calma.

3)  Immergesi sempre con un compagno di immersione attento e affiatato.

4)  Non usare decongestionanti o farmaci senza il controllo medico prima dell’immersione, l’effetto “termale” dell’acqua di mare con risciacqui delle cavità nasali prima dell’immersione è il miglior decongestionante e mucolitico per il subacqueo.

5)  Non bere alcolici la sera prima dell’immersione perché hanno un effetto congestionante le mucose nasali.

6)  Imparare ed utilizzare per compensare le orecchie preferibilmente la Marcante-Odaglia  al posto della manovra di Valsalva.

7) Le immersioni banali in pochi metri d’acqua, magari per disincagliare l’ancora o per recuperare oggetti caduti fuori bordo sono le più pericolose in quanto eseguite automaticamente senza la concentrazione necessaria.

8) Scegliere e controllare adeguatamente la propria attrezzatura evitando cappucci e cinghioli della maschera troppo stretti.

9)  Eseguire tutti gli anni la visita di idoneità all’immersione.

Bibliografia

1) Bolognini A. “I BAROTRAUMI AURICOLARI". Pubblicato nella rivista della FIAS Continente Blu N° 2 2004

2) Landolfi A. Rambelli F. Bolognini A. “MANUALE ARO (Autorespiratori ad ossigeno)”. EDITRICE OLIMPIA. Ottobre 2004, pag 45 “Le problematiche mediche”.

3) A. Bolognini, P. Marcolin “LA VALUTAZIONE ORL NELL’IDONEITA’ AGONISTICA DEI SOMMOZZATORI SPORTIVI” Medicina Subacquea ed Iperbarica, Vol. n°2 Giugno 2005, pag. 25-29. Anno XXVII

4) A.Bolognini, C. Casu, L Cosso, E. Delehaye, M. Cau "Difficoltà di compensazione in subacquei con disfunzione dell articolazione temporo-mandibolare: proposta di un metodo riabilitativo" Medicina Subacquea ed Iperbarica, Vol. n°2 Giugno 2006, pag.7 – 9. Anno XXVIII

5) Bolognini A.“Orecchio in immersione” tratto dagli atti del Corso LA MEDICINA SUBACQUEA E LA TERAPIA IPERBARICA  San Teodoro 30/04/2006

6) Bolognini A. “difficoltà di compensazione in subacquei con disfunzione dell’ATM” tratto dagli atti della tavola rotonda dal titolo “problematiche ORL e sport acquatici” 93° Congresso Società Italiana di Otorinolaringoiatria. Bologna 31 maggio-3 giugno 2006.