BIOMECCANICA DELL’ARTO SUPERIORE NELLO SPORT IN CARROZZINA   di Franco Benazzo   

L’arto superiore costituisce un argomento di interesse traumatologico particolare nell’atleta disabile poiché alla patologia traumatica e microtraumatica correlata al gesto specifico dello sport praticato si aggiunge quella dipendente dalla propulsione della carrozzina.

Infatti già una semplice disamina dei dati epidemiologici ci mostra come la stragrande maggioranza della patologia macro e microtraumatica avvenga a carico dell’arto superiore ed in particolare della mano e della spalla.

In particolare i traumi acuti sono i più rappresentati.

 Si tratta generalmente di cadute dalla carrozzina ma anche di contrasti fra atleti o fra atleta e carrozzine. Ma un ruolo di primo piano è rivestito dalla patologia da sovraccarico.

Curtis e collaboratori 1985hanno esaminato 291 traumi in 128 atleti; si trattava soprattutto di traumi dei tessuti molli (33%), vesciche (18%) e ferite (17%); gli sport più rappresentati erano l’atletica leggera (26%) ed il basket (24%).

Ferrara e collaboratori 1990 hanno descritto 19 atleti 50 infortuni in 1 anno di attività.

L’arto superiore era il più colpito (58%), l’arto inferiore veniva interessato nel 22%, il rachide nel

18%. Si trattava nel 49% dei casi di trauma acuto (collisione) 49% e di overuse  nel 35%.

Un altro studio effettuato da Mc Cormack ha mostrato 364 infortuni in 90 atleti. Il 20% di questi infortuni riguardava la mano il 16% la spalla e l’11% le dita. Un dato interessante era costituito dalla bassa percentuale di coloro fra questi che erano ricorsi alle cure mediche (31%).

Da un punto di vista strettamente biomeccanico è comunque la spalla a rivestire l’interesse maggiore. Le sue peculiari caratteristiche anatomiche rendono ragione di una biomeccanica complessa e delle conseguenti manifestazioni cliniche.

E’ grazie all’azione combinata di strutture differenti quali l’articolazione scapoloomerale, la articolazione scapolotoracica e l’acromionclaveare che l’omero assume le varie posizioni nello spazio; la più importante di queste strutture è l’articolazione scapoloomerale; questa enartrosi a ridotta superficie di contatto ed a bassa congruenza, responsabile (almeno nella spalla sana) della quota più ampia di movimento, è dotata di una scarsissima stabilità intrinseca. Tale stabilità intrinseca è affidata alla pressione negativa che tiene la testa dell’omero aderente alla glena, ed capsula articolare con i suoi legamenti glenoomerali; tali elementi non sono però sufficienti a garantire la stabilità ed è necessaria l’azione di elementi estrinseci rappresentati dai muscoli della cuffia dei rotatori e dal tendine del capo lungo del bicipite.

Questi, oltre a garantire la mobilità in abduzione e rotazione interna (sottoscapolare) ed esterna (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo), hanno, congiuntamente al capo lungo del CLBB,  un’importante funzione di depressori della testa omerale che tenderebbe altrimenti, per azione del deltoide, a scivolare in senso craniale. In particolare è durante il movimento di abduzione che l’azione compressiva della testa nella glena esercitata dai rotatori viene a controbilanciare le forze di taglio determinate dal deltoide.

Nel caso specifico dello sport in carrozzina tale azione risulta di grandissima importanza se consideriamo che ai normali meccanismi lesivi legati allo specifico gesto tecnico vanno aggiunti quelli determinati dal gesto propulsivo.

Durante la propulsione della carrozzina infatti la spalla è l’articolazione più sollecitata e la quota maggiore del lavoro esercitato dai muscoli attorno al cingolo scapolare viene impiegata per stabilizzare l’articolazione (van der Helm e Weeger 1996); ciò rende ragione anche della scarsa efficienza della azione propulsiva.

Attenzione particolare va poi posta sullo squilibrio muscolare che viene a determinarsi nella spalla dell’atleta in carrozzina. Confrontata a quella dell’atleta non disabile questa è globalmente più forte ma d’altra parte vi è presente un netto squilibrio fra adduttori (pettorale, latissimus dorsi e grande rotondo) ed abduttori (deltoide e cuffia dei rotatori)a favore di questi ultimi oltre ad deficit di vario grado dell’efficacia dei rotatori impegnati, come già detto, nell’azione di stabilizzazione

(Burnham et al. 1993).

Altro elemento di grande importanza è rivestito poi dal livello di lesione midollare. La parte superiore del corpo è infatti sostenuta dall’azione della spalla congiuntamente a quella dei muscoli addominali e dei muscoli spinali; evidentemente più alto sarà il livello di lesione midollare, minore sarà la compartecipazione degli addominali prima e dei spinali poi, che lasceranno alla spalla una quota sempre maggiore di lavoro.

La sindrome da conflitto subacromiale è l’espressione clinica più frequente di questi fenomeni biomeccanici ai quali vanno aggiunti altri momenti scatenanti. Nel caso di alcuni sport come il basket il momento lesivo determinato dal gesto specifico (impingement position) e più in generale l’aggravante della altissima richiesta funzionale alla quale la spalla è sottoposta in questi atleti e quindi la scarsa possibilità di osservare opportuni periodi di riposo per recupero. Il particolare design della carrozzella ha anch’esso un ruolo nella genesi della sindrome da conflitto subacromiale. Nel lavoro di Bailey e coll. del 1987 vediamo come il 33% degli atleti disabili lamentava scapoloomeralgia e come nel 24% di questi si trattasse di sd da conflitto subacromiale.

Ma la patologia da sovraccarico si manifesta anche altrove nel contesto dell’arto superiore.

Il gomito è un complesso articolare molto più stabile rispetto alla spalla: le due articolazioni che lo compongono consentono due soli gradi di libertà.

In particolare la omero-radio-ulnare prossimale (articolazione trocleare) consente la flesso-estensione, mentre la radio-ulnare prossimale  (articolazione trocoide) consente la prono-supinazione.più complessa è la situazione muscolare. schematizzando, da un punto di vista funzionale possiamo individuare quattro gruppi di muscoli: gli estensori, i flessori, i pronatori ed i supinatori. (Tab.1)

Tab. 1

 La tabella ci mostra come i gruppi dei flessori, pronatori e supinatori siano abbondantemente rappresentati a differenza di quello degli estensori. Questo fatto porta ad una maggiore vulnerabilità di questi ultimi (meno vicariabili).

La frequenza delle tendinite inserzionali del tricipite ne è l’espressione clinica più evidente. La sollecitazione della regione inserzionale olecranica del tricipite durante la lock-out position al termine della propulsione ne è il momento patogeno principale.

La patologia da sovraccarico della regione del gomito è però rappresentata anche dalle tendinite degli estensori e dei flessori impegnati ripetutamente ed energicamente in co-contrazione durante la propulsione della carrozzina.

L’altro capitolo principale della traumatologia da sovraccarico dell’arto superiore in carrozzina è dato dalle neuropatie canalicolari rappresentate principalmente dalla sindrome del tunnel carpale ed in misura molto meno importante dalla compressione del nervo ulnare al canale di Guyon ed alla doccia epitrocleo-olecranica.

In particolare la sindrome del tunnel carpale può essere spiegata dalla ripetuta angolazione del polso in estensione ed i ripetuti microtraumi durante la spinta della carrozzina ai quali va associata l’attività continua dei flessori con i conseguenti fenomeni infiammatori a carico delle guaine sinoviali che costituiscono un ulteriore fattore di compressione del nervo mediano nel canale del carpo.

A dimostrazione di ciò Veeger e coll. 1998 collaboratori hanno evidenziato l’associazione all’attività dei flessori di valori di deviazione ulnare e radiale del polso in estensione molto prossime ai massimi valori riscontrati in letteratura.

Burnham e collaboratori 1994 hanno studiato da un punto di vista clinico ed elettromiografico 28 atleti notando la significativa frequenza della sindrome del tunnel carpale (46%) e della compressione del n.ulnare al gomito (39%) presenti clinicamente nel 23% dei casi che diventava 64% alla valutazione elettromiografica.

Questa differenza va probabilmente interpretata considerando la consistente presenza di sindromi subcliniche ma anche la scarsa “attenzione” di questi soggetti alla propria sintomatologia stante la elevata motivazione all’attività fisica e ci fornisce una prima importante riflessione conclusiva.

La attività sportiva nel disabile offre più di un vantaggio: oltre ai ben conosciuti effetti di miglioramento della funzione articolare, di aumento della forza e della resistenza muscolare va ricordata la minor frequenza di ricoveri ospedalieri e di richieste di visita medica da parte dei praticanti sport rispetto ai non praticanti e quindi una importante funzione preventiva che si esercita probabilmente a più livelli.

Infine la patologia specifica di questi soggetti è peculiare non tanto sotto il profilo delle manifestazioni cliniche quanto sotto quello delle loro basi biomeccaniche che assumono sfumature  particolari per l’affiancarsi al gesto sport-specifico del momento propulsivo.