GLI ASPETTI CARDIOVASCOLARI DELL’ATTIVITA’ SPORTIVA NEL DISABILE di Giovanni Gazale

1- ASPETTI GENERALI

E’ considerato disabile un soggetto che abbia perso in modo permanente, in misura totale o parziale, una o più funzioni biologiche. In tale situazione, un’attività fisica regolare può apportare grandi benefici sia dal punto di vista fisico che psichico. Un allenamento costante permette infatti di ottenere nel tempo sia un recupero almeno parziale delle funzioni biologiche compromesse, sia un potenziamento di quelle normali residue, con un sicuro miglioramento del grado di autonomia individuale che si suppone limitato dall’handicap.

Dal punto di vista medico sportivo è necessario distinguere i disabili fisici (che presentano patologie che ne limitano la deambulazione o i movimenti in generale), i disabili psichici (con ridotte capacità intellettive) e i disabili neurosensoriali (sordomuti, non vedenti, ipovedenti).

Queste diverse forme di disabilità condizionano l’autonomia di movimento e di esercizio fisico dell’individuo, favorendo una situazione di sedentarietà che, in alcuni soggetti, come nei tetraplegici e nei poliomielitici gravi, arriva a raggiungere la sua massima espressione. Questo può determinare il sovrapporsi alla malattia di base di tutti i problemi tipici della mancanza di attività fisica, come l’obesità, il diabete, le dislipidemie, l’osteoporosi, l’ipertensione arteriosa, l’aterosclerosi precoce, ecc.

L’inattività fisica può del resto essere considerata già di per sé tra i principali fattori di rischio cardiovascolare, al pari dell’obesità, del soprappeso, dell’ipertensione arteriosa e dell’ipercolesterolemia. Esiste infatti un rapporto inversamente proporzionale fra attività fisica e morbilità e mortalità cardiovascolare: è dimostrato che soggetti che con l’esercizio fisico raggiungono un dispendio energetico di 2000 kcal/settimana mostrano una riduzione del 24% della mortalità, indipendentemente dal sesso o dall’età del soggetto. L’attività fisica consente infatti di modificare in senso positivo il rischio cardiovascolare attraverso la riduzione del soprappeso e dell’obesità, la redistribuzione del grasso corporeo e la riduzione dell’incidenza di diabete non insulino dipendente. Inoltre, l’esercizio fisico regolare influisce in misura favorevole sui livelli pressori e sul profilo lipoproteico. E’ anche descritta un’azione diretta sul rischio cardiovascolare, indipendente da quella mediata dai fattori di rischio classici. Globalmente l’esercizio fisico agisce in senso favorevole sul rischio cardiovascolare perchè: può contribuire a regolare i valori pressori; allena il cuore, che riduce la propria frequenza al minuto sia a riposo che sotto sforzo; favorisce il raggiungimento e il mantenimento del peso corporeo ideale attraverso l’incremento del dispendio energetico ed uno stimolo al controllo dell’apporto alimentare; nel paziente diabetico può ridurre il fabbisogno di insulina per incremento della sensibilità all’insulina, riduzione della produzione di glucosio dal fegato e riduzione dell’obesità; può ridurre del 6,3% il colesterolo totale e del 10,1% il colesterolo-LDL, e determinare un aumento del 5% dei livelli di colesterolo-HDL; è in grado di ridurre del 52% l’aggregazione piastrinica e può migliorare la funzione endoteliale; migliora la variabilità della frequenza cardiaca nei pazienti con pregresso infarto miocardio acuto o insufficienza cardiaca cronica; può migliorare il tono dell’umore sia nel paziente ansioso che nel depresso; inoltre, il fumatore che pratica attività sportiva regolare è più stimolato e motivato a smettere di fumare.

Comunque, nonostante la chiara evidenza dei vantaggi di una vita attiva, e sebbene il rischio relativo di coronaropatia correlato all’inattività fisica aumenti dell’1,5-2,4% e sia paragonabile a quello indotto dall’ipertensione arteriosa, dall’ipercolesterolemia e dal fumo di sigaretta, ancora oggi le statistiche indicano che il 38% dei soggetti USA di età superiore ai 55 anni svolge una vita del tutto sedentaria, e che il 57% delle persone in Europa e il 66% in Italia pratica un’attività fisica quotidiana inferiore ai 30 minuti.

Esiste dunque un problema “culturale” di base, che si accentua ovviamente laddove intervengano condizioni e patologie che riducono ulteriormente la capacità di movimento dell’individuo.

2- GLI SPORT IN CARROZZINA

Per omogeneità di trattazione, e per soddisfare meglio gli interessi dei partecipanti a questo Convegno, che si svolge parallelamente al torneo internazionale di basket in carrozzina, focalizzeremo il nostro discorso sui problemi dei disabili fisici affetti da patologie che ne abbiano compromesso in modo totale o parziale l’uso di uno o più arti (secondariamente a polio, amputazioni, traumi midollari, patologie congenite, ecc.).

La maggioranza di questi atleti utilizza per le proprie prestazioni sportive delle carrozzine appositamente predisposte, costruite sulla base sia delle caratteristiche dell’atleta che del tipo di sport da praticare. Per esempio, le carrozzine utilizzate per la corsa di velocità o di fondo sono costruite in modo tale da garantire una posizione quanto più aerodinamica possibile, col tronco accovacciato, il baricentro del corpo molto vicino al terreno e le braccia che coprano tutta la circonferenza delle ruote; quelle usate per il basket prevedono invece che si possa mantenere una posizione seduta-eretta, con sedile posizionato al limite massimo consentito di 53 cm.

Il fatto che, come abbiamo visto, l’attività sportiva comporti effetti sicuramente positivi per il disabile sia dal punto di vista fisico che psichico, ha convinto molti portatori di handicap, nel corso degli ultimi 10-15 anni, ad avvicinarsi con sempre maggior entusiasmo allo sport anche agonistico.

Già nel corso della stagione 1994-95 hanno partecipato al Campionato Italiano di basket in carrozzina 324 atleti divisi in 27 società sportive distribuite su tutto il territorio nazionale.

Analizzando nel dettaglio la patologie di base di questi atleti, emerge che per 150 di essi (46,3%) il problema era rappresentato dagli esiti di una poliomielite; 134 (41,4%) presentavano esiti di lesioni midollari; 15 (4,4%) avevano subito l’amputazione di uno o entrambi gli arti inferiori; 7 (2,3%) avevano una spina bifida; 18 (5,6%) erano affetti da altre patologie.

Nel corso del Campionato 2001-2002, invece, fra gli atleti dei gruppi di basket in carrozzina di Sassari e Porto Torres visitati presso il Centro di Medicina dello Sport della ASL 1 di Sassari, su 20 atleti complessivi, 10 (50%) presentavano esiti di lesioni midollari, 6 (30%) avevano esiti di poliomielite, 2 (10%) avevano subito amputazione di un arto inferiore, e 2 (10%) erano affetti da altre patologie.

Il confronto fra i due gruppi dimostra come la situazione relativa alle patologie di base si stia velocemente modificando. Per fortuna, infatti, la poliomielite è stata finalmente debellata sia in Italia (ultimi due casi registrati a Napoli nel 1982), che in Europa (ultimo caso nel 1998 in Turchia in un bimbo curdo non vaccinato) e lo scorso 21 giugno, a Copenaghen, l’OMS ha dichiarato la Regione Europea “polio free”.

Per contro, si assiste purtroppo alla crescita dei casi legati a traumi midollari (in costante aumento soprattutto nei paesi industrializzati, con una incidenza stimata di 4-5 nuovi casi per 100.000 abitanti); questa patologia risulta fra l’altro prevalente in età giovane-adulta, ed è più spesso secondaria sia ad incidenti stradali che a traumi da sport.

3- ADATTAMENTI CARDIOVASCOLARI NEL DISABILE

Nei soggetti obbligati all’uso della carrozzina esiste una correlazione tra la massa ventricolare sinistra, misurata con metodica ecocardiografica, ed il livello di attività fisica praticata. In particolare, in pazienti con lesioni midollari alte (tetraplegici), la forzata inattività comporta marcati fenomeni regressivi a carico dell’apparato cardiovascolare, fino ad arrivare ad una vera e propria atrofia cardiaca (si riducono la massa miocardica funzionante, che risultava invece perfettamente normale prima del trauma midollare, e il diametro interno dell’atrio e del ventricolo di sinistra, e compaiono anomalie della cinetica delle pareti ventricolari). Queste modificazioni comportano una riduzione della gettata sistolica, della gettata cardiaca e della pressione arteriosa media (nonostante un aumento delle resistenze vascolari periferiche totali), e sono prevalentemente determinate da una diminuzione del precarico dovuto al drastico calo del ritorno venoso dai distretti muscolari inattivi  e che necessitano quindi di una minore quantità di sangue. Il ridotto ritorno venoso, riducendo le dimensioni interne delle cavità cardiache e conseguentemente lo stress parietale (che dipende dal raggio cavitario), toglie al miocardio uno degli stimoli fondamentali per il mantenimento del suo trofismo.

A queste considerazioni, valide in generale per tutte le situazioni in esame, devono aggiungersi alcune particolarità valide per il mieloleso e non per il poliomielitico e l’amputato: l’interruzione tra centri encefalici di controllo del sistema cardiocircolatorio e centri ortosimpatici spinali impedisce la vasocostrizione nei distretti muscolari non coinvolti nell’esercizio, contribuendo in alcuni soggetti alla genesi dell’ipotensione da esercizio fisico che rappresenta talora un importante problema relativamente all’idoneità; per lo stesso motivo, in mancanza delle informazioni provenienti dalla periferia, i centri diencefalici  di regolazione della temperatura non riescono a determinare gli aggiustamenti vascolari distrettuali utili alla dispersione del calore prodotto con l’esercizio.

L’esercizio fisico, ripetuto nel tempo, comporta modificazioni morfo-funzionali a carico dei muscoli scheletrici e del cuore con un significativo miglioramento delle prestazioni.

In uno studio che ha confrontato due gruppi di atleti, 11 praticanti il basket in carrozzina e 12 praticanti la corsa in carrozzina, nel gruppo praticante la corsa si è riscontrata una frequenza cardiaca a riposo inferiore, un diametro diastolico ed una massa ventricolare sinistra maggiori rispetto al gruppo praticante il basket, e notevolmente maggiori rispetto al gruppo di controllo di disabili non praticanti sport. Gli indici di funzione sistolica e diastolica erano mediamente normali, salvo alcuni valori ai limiti inferiori in atleti del basket. Complessivamente in 9 atleti su 21 era anche presente una discinesia della parete posteriore di grado lieve o medio. Altre modificazioni si avevano a carico del distretto vasale, con un evidente rimodellamento del circolo periferico, con calibro normale o aumentato dei vasi della metà superiore del corpo e ridotto invece significativamente nella metà inferiore, dovuto ad aumento delle resistenze arteriose e riduzione del ritorno venoso nei distretti muscolari inferiori inattivi e, al contrario, aumento della superficie circolatoria nei distretti superiori, fortemente impegnati nell’esercizio.

Questi dati dimostrano che l’attività sportiva è in grado di contrastare i fenomeni regressivi a carico dell’apparato cardiovascolare collegati alla riduzione della massa muscolare attiva e alla forzata inattività fisica.

Il riadattamento muscolare dipende ovviamente dalla gravità della patologia di base e dall’intensità e costanza dell’allenamento.

4- IL GIUDIZIO CARDIOLOGICO SULL’IDONEITA’ ALLO SPORT

Fino al 1992 gli atleti disabili erano suddivisi in due gruppi, A e B, in base all’impegno cardiorespiratorio tipico dello sport praticato e in base alla gravità della patologia di base.

Al gruppo A appartenevano atleti praticanti sport a basso impegno cardiorespiratorio (tennis tavolo, tiro, ecc.), e atleti tetraplegici praticanti sport più impegnativi (nuoto, corsa e basket in carrozzina), ritenendo che la patologia di base impedisse comunque prestazioni cardiovascolari di grado elevato. Per questo gruppo di atleti era richiesta una valutazione cardiologica basata solo sulla visita e l’ECG a riposo.

Nel gruppo B erano compresi atleti praticanti sport ad impegno cardiopolmonare elevato e con lesioni di entità minore. Per questi atleti era richiesto anche un ECG da sforzo che, per gli sport in carrozzina, prevedeva una corsa della durata di tre minuti per una distanza di almeno 350 metri da effettuarsi su rulli o sul campo.

La situazione è stata modificata nel 1993 da un “Decreto per la determinazione dei protocolli per la concessione dell’idoneità alla pratica sportiva agonistica alle persone handicappate” che distingue due gruppi in relazione all’impegno muscolare e cardiorespiratorio:

per il gruppo A, comprendente attività ad impegno lieve-moderato (automobilismo, karting, bocce e bowling, scherma, tennis tavolo, tiro, vela), la valutazione cardiologica prevede solo visita ed ECG basale;

per il gruppo B, comprendente attività ad impegno elevato, (atletica leggera, basket in carrozzina, nuoto, pallanuoto, canoa, canottaggio, sci, attività subacquee, ecc.), viene aggiunto un ECG da sforzo con monitoraggio continuo durante e dopo lo sforzo.

Il test da sforzo può essere eseguito: nei soggetti con l’uso degli arti inferiori, con le stesse modalità del normale (step test o cicloergometro fino al raggiungimento di una F.C. pari almeno al 75% di quella teorica massima); nei soggetti con problemi agli arti inferiori, con un ergometro a manovella o a rullo con carichi crescenti fino alla stessa F.C.; nei soggetti con impossibilità ad eseguire il test, l’ECG da sforzo potrà essere effettuato facendo eseguire all’atleta gli esercizi che è in grado di compiere.

Presso il Centro di Medicina dello Sport della ASL 1 di Sassari l’esecuzione del test da sforzo si attua con l’utilizzo di un lungo corridoio nell’ambito del quale l’atleta viene fatto correre con la carrozzina con una prima valutazione clinica ed elettrocardiografica in condizioni basali, ed una seconda dopo sforzo adeguato, rappresentato appunto dalla corsa con la stessa carrozzina dell’atleta, che riproduce assai fedelmente quello che può accadere in gara.

In alternativa, analogamente a quanto accade nel soggetto normale per l’esecuzione di un test da sforzo massimale al cicloergometro, possono essere utilizzati degli ergometri a due rulli, del tipo di quelli utilizzati dagli stessi atleti per gli allenamenti, appositamente dotati di rilevatore computerizzato della velocità posizionato su una ruota posteriore. Anche in questo caso si possono così sollecitare tutte le masse muscolari normalmente utilizzate in gara. Meno utile sembra l’ergometro a manovella, che non riproduce fedelmente il gesto tecnico dell’atleta sia della corsa che del basket, e dunque ha un significato diagnostico inferiore. Più adatto pare invece l’ergometro monorullo progettato dal Professor Dal Monte, che permette di ottenere i massimi risultati sia come impegno metabolico che come rendimento meccanico.

Un protocollo completo per la valutazione cardiopolmonare dell’atleta disabile può prevedere un test da sforzo massimale con incremento della velocità di 2 km/ora ogni 2 minuti, con valutazione per ogni step di ECG, F.C., P.A., ventilazione polmonare, consumo di ossigeno, emissione di anidride carbonica e parametri derivati (si utilizza in genere un ergospirografo a circuito aperto). La prova viene interrotta in base ai criteri classici utilizzati per l’ergometria nel soggetto normale.

Una valutazione particolare viene fatta nel disabile mieloleso per seguire l’andamento dei valori pressori (cosa assai difficoltosa nel corso della prova e solitamente effettuata solo in condizioni basali e al termine dello sforzo). In certi casi, anche se per fortuna rari, può infatti verificarsi una ipotensione da sforzo sintomatica che costringe ad arrestare la prova (sdr vertiginosa, lipotimia, eccessiva tachicardizzazione), tipica specialmente del soggetto mieloleso tetraplegico, sia per la mancata regolazione vasomotoria legata all’interruzione delle connessioni nervose, sia anche forse per la mancanza della fisiologica riduzione di calibro e del conseguente aumento delle resistenze nei segmenti inattivi.

Sarebbe comunque assai importante, in sport come il basket in carrozzina, riuscire ad effettuare dei test di tipo massimale, dato che si è visto che nel corso di allenamenti intensi e in certe fasi della gara si raggiungono elevati valori di F.C., ventilazione polmonare e consumo di ossigeno, indice di un elevato impegno cardiocircolatorio e metabolico.

La potenza aerobica, espressa dal VO2 max, è mediamente elevata, specialmente in atleti praticanti la corsa di fondo o mezzofondo, seguiti dai nuotatori, dai giocatori di basket, pongisti, schermidori e sollevatori di pesi.

Ovviamente, le categorie con maggior grado di handicap mostrano livelli di VO2 max inferiori rispetto a quelle con grado minore. Pertanto, la capacità funzionale dell’atleta disabile dipende prevalentemente dall’entità e dal tipo del deficit di base e solo secondariamente dal livello di allenamento.

Nell’atleta disabile sarà in ogni caso necessario  ricordare la differente risposta emodinamica e bioumorale che caratterizza in generale il lavoro muscolare effettuato con i soli arti superiori, ma soprattutto i problemi riguardanti l’attività respiratoria.

Infatti, un numero rilevante di soggetti disabili presenta alterazioni scheletriche della gabbia toracica e/o lesioni dei muscoli respiratori che possono arrivare a compromettere la ventilazione polmonare. In questi casi potrà essere molto utile una prova ergospirografica con test massimale, che potrà dimostrare valori differenti rispetto a quelli teoricamente attesi con la sola prova a riposo.

Ovviamente, la concessione dell’idoneità in soggetti disabili presenta aspetti medico-legali importanti e non del tutto codificati. E’ chiaro che occorrerà adottare criteri di giudizio meno restrittivi, vista l’importanza dello sport dal punto di vista psicologico e fisico per questi atleti, ma pur sempre badando a non mettere in pericolo la loro salute.

In particolare, per quanto riguarda le patologie cardiovascolari potranno essere considerati validi gli stessi criteri suggeriti dai protocolli del COCIS per gli atleti normali. Ovviamente, tutto va valutato nell’ambito del contesto generale dell’atleta. Per esempio, dovranno essere considerate normali le discinesie parietali riscontrabili in soggetti mielolesi e poliomielitici, dovute alla particolare situazione emodinamica.

Andranno invece valutati in modo più restrittivo soggetti affetti da malattie neuromuscolari degenerative su base genetica (distrofie, miopatie), che si accompagnano spesso ad un interessamento miocardio anche grave.

Particolare attenzione va pure riposta in soggetti amputati per problemi neoplastici che siano stati trattati con chemioterapia, dato che alcuni farmaci antiblastici possono provocare una cardiomiopatia secondaria, evidenziabile solo ecocardiograficamente.

In soggetti con lesione midollare alta, il riscontro di ipotensione sintomatica da sforzo sarà criterio di esclusione almeno per le attività del gruppo B.

CONCLUSIONI

La pratica di attività sportiva, anche a livello agonistico, rappresenta per il soggetto disabile, così come per il soggetto normale, un ottimo strumento per contrastare l’insorgenza delle malattie cardiovascolari; a ciò si aggiunge inoltre il ruolo fondamentale dell’allenamento fisico come momento di riabilitazione e il grande beneficio che la pratica dello sport comporta dal punto di vista psicologico. La diffusione della consapevolezza di tali effetti favorevoli ha comportato negli ultimi tempi un incremento del numero di soggetti disabili che si avvicinano alla pratica di attività fisica. Questi risvolti positivi non devono però far dimenticare che situazioni particolari possono controindicare, come nell’atleta normalmente abile, la pratica di attività sportiva, per cui si raccomanda che anche gli atleti disabili si abituino ad essere seguiti presso i Centri di Medicina dello Sport, sulla base di  protocolli ormai standardizzati

             Atri articoli sullo sport per disabili

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