Rischi cardiovascolari dell’esercizio fisico e screening cardiologico preventivo

F. Giada, A. Pelliccia, D. Corrado, R. Bettini, G. Thiene

L’esercizio fisico, come riportato nei capitoli precedenti, svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione e nel trattamento di numerose affezioni.

A fronte di tale effetto positivo, esso può comportare anche alcuni rischi, in particolare a carico dell’apparato cardiovascolare. L’esercizio fisico, infatti, può rappresentare il trigger di eventi acuti, quali infarto miocardico, angina pectoris, aritmie e morte improvvisa (MI). L’attività fisica regolare, inoltre, soprattutto se caratterizzata da un elevato impegno del sistema cardiovascolare, può essere responsabile di un’evoluzione sfavorevole del quadro clinico di alcune cardiopatie. Nel presente capitolo verranno analizzati i rischi cardiovascolari dell’esercizio fisico e le modalità per prevenire o minimizzare tali rischi attraverso un adeguato screening preventivo. Per la valutazione dei soggetti praticanti attività sportiva agonistica si rimanda ai relativi protocolli.

 Rischi cardiovascolari dell’esercizio fisico

 L’esercizio fisico può scatenare eventi acuti cardiovascolari, tra i quali i più temibili sono le sindromi coronariche acute e la morte improvvisa. Esso può associarsi anche ad altri eventi cardiaci, come aritmie atriali e/o ventricolari (tachicardia parossistica sopraventricolare, fibrillazione atriale, tachicardia ventricolare), sincopi ed insufficienza cardiaca acuta . La probabilità che si verifichino eventi cardiovascolari durante esercizio fisico è più elevata nei pazienti affetti da cardiopatia. Inoltre, essa è maggiore nei soggetti in età adulta/avanzata, in quelli sedentari e con fattori di rischio cardiovascolare e quando l’attività fisica è praticata ad intensità elevata . La probabilità, invece, è minore quando l’attività fisica è praticata a bassa intensità e nei soggetti che si allenano regolarmente. Il meccanismo attraverso cui l’attività fisica abituale esercita questo effetto protettivo nei confronti degli eventi acuti cardiovascolari e della MI in particolare, si pensa sia legato ad una maggiore stabilità elettrica del miocardio, con riduzione del rischio di aritmie ventricolari fatali. Allo scopo di ridurre il rischio di eventi cardiaci avversi nei soggetti sedentari che si apprestano a praticare attività fisica, quindi, risulta importante eseguire un adeguato screening preventivo ed avviare tali soggetti ad un graduale e progressivo condizionamento fisico, soprattutto se hanno cardiopatia nota, età avanzata, o fattori di rischio coronarico. 

 Morte improvvisa

 Per MI da esercizio si intende una morte repentina ed inaspettata, non traumatica, che si verifica in relazione temporale con l’attività fisica, in genere entro un’ora dall’inizio dei sintomi. L’epidemiologia della MI durante esercizio fisico è stata ampiamente studiata ed è noto che la sua prevalenza risulta più elevata nei maschi (con un rapporto 1:10 rispetto alle femmine), nei soggetti in età adulta/avanzata e nei pazienti con cardiopatia, anche se clinicamente silente. Negli Stati Uniti si stima un’incidenza annuale di MI durante esercizio fisico, nella popolazione generale giovanile, di 0,75/ 100 000 nei maschi e di 0,13/100 000 nelle femmine 6. In Italia tale incidenza risulta pari a 2,62/100 000 nei maschi e 1,07/100 000 nelle femmine 7. Nei maschi adulti l’incidenza annuale sale a 5,5-6,5/100 000 3, 5, 8, mentre non sono disponibili dati precisi negli individui più anziani. Verosimilmente, la minor prevalenza della MI durante esercizio fisico nelle donne rispetto agli uomini trova spiegazione nella scarsa partecipazione delle prime ad attività fisiche ad elevato impegno cardiovascolare e nella minore espressività fenotipica di alcune cardiopatie di origine genetica o aterosclerotica nel sesso femminile. Nell’epidemiologia della MI anche il tipo di esercizio ha importanza: nei pazienti con cardiopatia nota l’incidenza di MI risulta più bassa durante attività ad intensità moderatae controllata quali la marcia ed il cicloturismo, attestandosi a 0.12-0.13/100 000 persone/ ore  Sebbene l’attività fisica, sia nel soggetto adulto/anziano sia in quello giovane, aumenti le probabilità di MI di origine cardiovascolare rispetto allo stato di riposo, il rischio assoluto di MI indotto dall’esercizio rimane comunque piuttosto basso. Negli USA ed in Italia, infatti, l’incidenza annuale di MI nella popolazione generale adulta e senile che non pratica attività fisica è sensibilmente più elevata e pari a 1:1000 ed essa rappresenta il 15-20% di tutti i decessi ed il 40% delle cause di morte nei cardiopatici. L’interesse nei confronti della MI da esercizio, perciò, non risiede tanto nella sua rilevanza epidemiologica, quanto nell’impatto mediatico ed emotivo sui familiari, sull’entourage sportivo e sull’opinione pubblica, specie se il caso coinvolge una personalità nota del mondo dello sport . Le patologie, anche silenti, dell’apparato cardiovascolare rappresentano la causa della stragrande maggioranza delle MI da esercizio. Tuttavia, bisogna ricordare che possono essere implicate anche altre affezioni, quali l’asma, il colpo di calore e l’abuso farmacologico . Le cause cardiovascolari incidono in maniera diversa in base all’età dei soggetti. Mentre nei giovani al di sotto dei 35 anni prevalgono le cardiopatie congenite o di origine genetica, quali la cardiomiopatia ipertrofica, l’origine anomala delle arterie coronarie, la cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra, nei soggetti in età adulta/avanzata la causa più frequente è rappresentata dalla arterosclerosi coronarica . La patogenesi della morte improvvisa è legata prevalentemente ad un disturbo del ritmo cardiaco, mentre meno frequenti risultano le cause emodinamiche, quali la rottura di un aneurisma aortico (come avviene nella sindrome di Marfan e nella bicuspidia aortica), l’embolia polmonare. Raramente se non eccezionale è l’emorragia cerebrale. I disturbi del ritmo responsabili della MI sono rappresentati principalmente dalla fibrillazione/ tachicardia ventricolare rapida, anche se in alcuni casi possono entrare in gioco fenomeni bradiaritmici, quali un blocco atrioventricolare completo o un prolungato arresto sinusale. Tali aritmie sono scatenate dall’interazione di un substrato strutturale (una delle suddette cardiopatie) con dei fattori trigger, che nel caso dell’esercizio fisico possono essere l’ischemia, le modificazioni emodinamiche, i disordini elettrolitici e lo squilibrio simpato-vagale. 

Sindromi coronariche acute

È noto che l’esercizio fisico può scatenare eventi coronarici acuti, primi tra tutti l’infarto miocardico. Si stima che una percentuale variabile dal 4% al 18% degli infarti avviene durante o subito dopo un’attività fisica intensa . Il periodo più a rischio è quello compreso tra la fine dell’esercizio e l’ora immediatamente successiva. Come per la MI, anche il rischio di infarto miocardico acuto è sensibilmente minore negli individui che si allenano regolarmente  e durante attività fisica di intensità bassa o moderata, mentre aumenta nei soggetti già cardiopatici. Uno dei possibili meccanismi attraverso i quali l’esercizio può favorire il verificarsi di una sindrome coronarica acuta è la rottura, causata dallo stress emodinamico, di una placca aterosclerotica vulnerabile. Successivamente, la rottura di placca innescherebbe fenomeni trombotici e vasospastici con ischemia miocardica acuta ed eventuale necrosi.  

Screening cardiologico preventivo

Scopi   Ogni individuo che si appresti ad iniziare una attività fisica regolare dovrebbe essere sottoposto preventivamente ad un’attenta valutazione cardiologica. È opinione comune, infatti, che attraverso un adeguato screening preventivo si possa ridurre la probabilità di eventi cardiovascolari avversi, in modo da godere dei benefici della attività fisica senza incorrere nei rischi ad essa associati. Scopo dello screening preventivo è verificare l’esistenza di cardiopatie clinicamente silenti in soggetti apparentemente sani nonché, in caso di cardiopatia accertata, stratificare il rischio associato alla pratica dell’attività fisica ed attivare gli interventi terapeutici eventualmente necessari. Un efficace screening preventivo permette la prescrizione di un regime di allenamento adeguato in termini di sicurezza ed efficacia, senza privare il soggetto interessato dei benefici fisici e psicologici derivanti dal training. Infine, laddove il rischio appare più elevato, sarà possibile allontanare il soggetto dalla pratica dell’attività fisica.

 Strategie di screening nella popolazione generale

Lo screening preventivo ideale da applicare alla popolazione generale senza cardiopatia evidente dovrebbe essere: di semplice esecuzione; basato su metodiche non invasive, economicamente non gravoso; largamente disponibile nel territorio nazionale. Inoltre dovrebbe possedere un conveniente rapporto tra i costi (assorbimento di risorse economiche ed umane) e l’efficacia (numero di soggetti con cardiopatia individuati e di vite salvate). Il rapporto costo/efficacia dello screening rimane al momento l’aspetto più controverso e discusso in letteratura, a ragione di diversi motivi: elevato numero di soggetti da sottoporre a valutazione; costo degli accertamenti diagnostici; difficoltà organizzative per uno screening su larga scala, inclusivo di esami strumentali; bassa incidenza di eventi cardiovascolari indotti dall’esercizio; bassa prevalenza di cardiopatie nella popolazione oggetto di studio. Nella popolazione generale, infatti, la probabilità pre-test di individuare anomalie cardiovascolari significative è modesta e non sono completamente note la sensibilità e la specificità delle indagini cardiologiche più comunemente utilizzate, quali l’ECG, l’ecocardiogramma ed il test ergometrico. Rimane inoltre aperto il problema dei risultati falsi negativi (possibilità di sottovalutazione del rischio) e falsi positivi (possibilità di creare danno ed ansia conseguente ad esclusioni non giustificate dall’attività fisica). Infine, a complicare ulteriormente lo scenario, nei soggetti maggiormente allenati, si osservano modificazioni dell’ECG e della morfologia cardiaca che ricordano le caratteristiche di talune cardiopatie (ad esempio la cardiomiopatia ipertrofica), rendendo talora difficile la diagnosi differenziale tra “cuore d’atleta” e patologia cardiaca strutturale . Quale sia la miglior strategia di screening nella popolazione generale senza cardiopatia evidente non è noto con precisione. Risulta però evidente che uno screening basato solo sull’esecuzione dell’anamnesi e dell’esame obiettivo non è adeguato ad individuare la maggioranza dei soggetti a rischio di morte improvvisa . Molte cardiopatie responsabili di morte improvvisa sono infatti clinicamente silenti e difficili da diagnosticare, o anche sospettare, con la sola anamnesi ed esame obiettivo. Per tale motivo esiste un grande interesse scientifico riguardo l’esperienza italiana dello screening medico-sportivo, che include routinariamente l’ECG. L’aggiunta dell’ECG alla visita medica ed alla raccolta della storia clinica sembra capace di migliorare significativamente il potere diagnostico dello screening, senza elevarne eccessivamente il costo. L’esperienza dei ricercatori italiani  indica una buona sensibilità dell’ECG nei confronti delle cardiomiopatie di più frequente riscontro (cardiomiopatia ipertrofica e cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro). Il rapporto costo/efficacia sembra, inoltre, favorevole. A indiretta conferma della efficacia del l’ECG, uno studio recente condotto in ampia popolazione di atleti suggerisce che l’esecuzione di un ecocardiogramma nei soggetti già valutati con l’ECG e considerati esenti da patologie cardiovascolari non migliora in modo apprezzabile l’efficacia dello screening . L’esecuzione di un test ergometrico, considerando i limiti legati alla specificità e sensibilità di tale indagine in popolazioni di individui apparentemente sani ed asintomatici, viene in genere considerata solo nei soggetti con più elevata probabilità di malattia coronarica, quali quelli in età adulta/avanzata o con più fattori di rischio cardiovascolare .  

Stratificazione del rischio nei pazienti cardiopatici

Nei capitoli successivi viene discussa la stratificazione del rischio relativo all’esercizio fisico nelle singole patologie cardiovascolari e le eventuali specifiche controindicazioni al training. I pazienti cardiopatici, a prescindere dal tipo di cardiopatia da cui sono affetti, vengono generalmente suddivisi in due gruppi principali di rischio:

a) pazienti a basso rischio (devono essere presenti tutte le caratteristiche seguenti): assenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco; classe funzionale NYHA 1-2; assenza di angina o segni ECGrafici di ischemia a riposo: discreta capacità funzionale (almeno 6 METs); assenza di ischemia a basso carico (<6 METs); normale incremento della frequenza cardiaca e pressione durante sforzo; assenza di aritmie ventricolari complesse a riposo e/o da sforzo; frazione di eiezione >50%).

 b) Pazienti a rischio moderato-elevato (è sufficiente la presenza di almeno una delle caratteristiche seguenti): presenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco; classe funzionale NYHA 3-4; scarsa capacità funzionale (<6 METs); presenza di angina o segni ECGrafici di ischemia a basso carico (<6 METs); mancato incremento della frequenza cardiaca e pressione durante sforzo; presenza di aritmie ventricolari complesse a riposo e/o da sforzo; frazione di eiezione <35-40%); precedente episodio di arresto cardiaco primario (non dovuto cioè a cause rimuovibili).

Costituiscono, infine, controindicazioni cardiovascolari all’esercizio fisico le seguenti condizioni: angina instabile, stenosi o insufficienza valvolare severa, scompenso cardiaco in atto, aritmie non controllate, recente episodio trombo-embolico, pericardite o miocardite in fase acuta, ipertensione arteriosa severa non controllata.

 Raccomandazioni

In tutti i soggetti che si apprestano a praticare o che già praticano attività fisica, la presente Task Force, in accordo con un recente documento della Società Europea di Cardiologia , raccomanda uno screening preventivo cardiologico . Lo screening dovrà comprendere la raccolta dell’anamnesi, l’esame obiettivo e l’ECG a 12 derivazioni. Negli uomini con più di 40 anni, nelle donne con più di 50 anni e nei soggetti con fattori di rischio plurimi si raccomanda anche l’esecuzione di un test ergometrico massimale. Nei pazienti con cardiopatia accertata, oltre al test ergometrico può essere utile eseguire, almeno al primo controllo, anche un ecocardiogramma ed un Holter. Nella raccolta dell’anamnesi dovranno essere attentamente ricercati e valutati tutti quei fattori in grado di condizionare il rischio cardiovascolare all’esercizio fisico . L’esame fisico dovrà focalizzare l’attenzione sui seguenti aspetti: caratteristiche antropometriche; ritmo e pressione arteriosa; auscultazione cardiaca; presenza dei polsi e/o soffi vascolari, eccetera. Nell’interpretazione dell’ECG dovranno essere valorizzate sia le alterazioni del ritmo, sia quelle morfologiche. Infine, si raccomanda che lo screening venga eseguito da medici con esperienza specifica in cardiologia e medicina dello sport. Se nel corso dello screening emergono anomalie cardiovascolari deve essere valutata la necessità di ulteriori indagini, privilegiando inizialmente quelle non invasive, quali l’ecocardiogramma, il monitoraggio secondo Holter, l’ECG-averaging, il tilt testing, l’ECO-stress, la scintigrafia miocardica, la RMN e la TAC cardiaca. Se ritenuto necessario, andranno eseguite anche indagini inva-sive, quali la ventricolografia, la coronarografia, lo studio elettrofisiologico, la biopsia endomiocardica e l’impianto di loop recorder sottocutaneo.  

Bibliografia