L’esercizio fisico  nel soggetto sano e nel cardiopatico: principi generali

U. Guiducci, L. D’andrea

La qualità di vita del cardiopatico dipende dalla complessa interazione tra una componente fisiologica, fondamentale, ed una serie di componenti psicologiche. La componente fisiologica essenziale è rappresentata dal livello di residua “efficienza fisica” intesa come capacità di affrontare gli impegni della vita quotidiana in perfetto equilibrio psico-fisico, senza spiacevoli sensazioni di fatica e con ampia riserva di energia. Le componenti psicologiche sono molteplici e schematicamente rappresentate dai rapporti intrapersonali (percezione soggettiva della malattia, autostima), dai rapporti inter-personali (con il coniuge, con i familiari), dai rapporti con l’ambiente (ritorno all’attività lavorativa, ripresa delle attività ricreative e sessuali). In campo cardiologico predomina la valutazione dei parametri fisiologici dell’efficienza fisica, la quale dipende fondamentalmente da fattori cardiocircolatori rappresentati dalla endurance cardiocircolatoria, per la cui conservazione e sviluppo un costante allenamento rappresenta lo stimolo più appropriato.

 Gli aspetti preventivo-riabilitativi della cardiologia dello sport

La Cardiologia dello Sport è una branca della Cardiologia con forte vocazione preventiva e riabilitativa. Per vocazione preventiva intendiamo l’insieme dei problemi connessi con la valutazione dell’importanza dell’allenamento fisico nella prevenzione dei disadattamenti metabolici (obesità-sovrappeso, diabete di tipo II, iperdislipidemia) e delle malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa) che presentano un’esplosione epidemica nella società ad elevato sviluppo industriale o del “benessere” e nella cui genesi gioca un ruolo predominante lo stile di vita che è imposto all’uomo che vive in tale società. Il suddetto stile di vita è caratterizzato da: 1) errori alimentari (iperalimentazione totale o settoriale in senso iperlipidico); 2) continua tensione emozionale con ipertono adrenergico ed esaltata competitività con tipico pattern comportamentale; 3) ipocinesia o carenza di movimento ed esercizio fisico. Nello stile di vita “sedentario” della società industrializzata si sommano i più noti ed importanti fattori di rischio coronarico che sono concatenati tra loro in una sequenza più o meno obbligata, per cui si produce un effetto di sommazione tra ipocinesia, iperalimentazione, stress psichico . La sport-terapia, da noi intesa come pratica regolare e dosata di un programma di allenamento di endurance o aerobico, risulta sempre più importante quale antidoto della malattia ipocinetica e viene proposta nei programmi di prevenzione cardiovascolare sulla base di una serie di ricerche cliniche, epidemiologiche e sperimentali.

 La prescrizione dell’esercizio fisico nel soggetto sano

Esistono dei livelli di attività che possono e devono essere consigliati e prescritti a tutta la popolazione considerata sana come misura di prevenzione primaria e di miglioramento della qualità di vita. Ovviamente il concetto di soggetto sano si correla con i dati anamnestici e con la valutazione del rischio cardiovascolare globale. L’effetto positivo dell’esercizio sulla riduzione del rischio cardiovascolare compare già per intensità lievi o moderate (3-6 METs), anche se insufficienti ad indurre fenomeni metabolici e cardiorespiratori di tipo “allenante” e quindi misurabili. L’attività deve essere di tipo dinamico e possibilmente con impegno cardiovascolare costante . Attività fisiche di maggiore intensità sono invece necessarie per ottenere anche un miglioramento delle capacità prestative attraverso i noti meccanismi di adattamento. L’attività allenante deve essere di intensità medio-elevata e deve collocarsi fra 6 e 10 METs . Il passaggio dalle attività di intensità lievemoderata a quelle di tipo medio-elevata (allenante) deve avvenire attraverso sedute di allenamento almeno tri-settimanali utilizzando come parametri di riferimento o la FC (frequenzimetro) oppure la scala di percezione della fatica di Borg. Dopo 8 settimane il soggetto dovrebbe aver ottenuto un grado di condizionamento tale da poter poi passare anche ad altre attività alternative alla corsa. Si elencano, come riferimento, alcuni esempi di attività fisica realizzata abitualmente nel nostro Paese nel tempo libero o di attività sportiva vera e propria con il corrispettivo consumo energetico espresso in METs . Le attività vanno prescritte con questi riferimenti: — Frequenza: 3-5 volte alla settimana. — Intensità: lieve - moderata. — Tempo: 30 minuti al giorno. Se si vuole ottenere un’azione sul controllo del peso corporeo, possono essere utilizzate le stesse attività fisiche ma incrementandone la durata e la frequenza con questi riferimenti: — Frequenza: 5-7 volte alla settimana. — Intensità: lieve-moderata. — Tempo: 60 minuti al giorno. Queste attività dinamiche, che sono indicate soprattutto in persone di età medio-avanzata sedentarie, vanno affiancate ad esercizi specifici per il mantenimento della flessibilità muscolare e per il miglioramento della funzione articolare. Vanno eseguiti tutti i giorni esercizi ginnici a corpo libero che coinvolgano le principali articolazioni e i principali gruppi muscolari degli arti e del tronco (20 minuti di esercizi a corpo libero ogni mattina). Gli esercizi di stretching (o di allungamento) statico o dinamico praticati con regolarità mantengono la flessibilità muscolare e preparano al movimento favorendo il passaggio quotidiano dall’inattività al movimento senza eccessiva fatica. Gli esercizi di stretching sono molto utili anche in età medio avanzata e in soggetti sedentari favorendo la coordinazione e facilitando l’esecuzione dei movimenti.

Attività fisica nel cardiopatico: scelta dell’attività fisica e caratteristiche dell’allenamento

Quando si parla di attività fisica nel cardiopatico essa dovrebbe essere intesa sempre e solo a scopo ricreativo o terapeutico, mai agonistico. Ciò che è richiesto al cardiopatico, è di svolgere una certa quantità di lavoro fisico al fine di perseguire ed ottenere, con il minor rischio possibile, un miglioramento della qualità di vita. Il primo fondamentale criterio al quale attenersi nelle scelte è che la quantità dell’attività fisica stessa deve essere commisurata alle possibilità del paziente di eseguire lavoro muscolare entro i limiti di sicurezza individuati dall’analisi clinica e strumentale preliminare. La qualità dell’attività stessa, invece, deve rispettare determinate caratteristiche, costituite soprattutto da: —modularità, nel senso che il carico lavorativo possa cambiare di livello in modo preordinato; —misurabilità, nel senso che il carico lavorativo possa essere misurato, possibilmente in modo semplice; — scarsa componente tecnica, nel senso che il gesto lavorativo non comporti particolari difficoltà di esecuzione che potrebbero determinare un dispendio energetico “extra” difficilmente prevedibile e quantificabile. Da questo punto di vista, le attività fisicosportive ideali sono quelle dinamiche ad impegno cardiocircolatorio costante ad intensità lieve o moderata come la marcia, la corsa, il ciclismo, eccetera. Esse possiedono caratteristiche che le fanno largamente preferire a quelle di potenza o forza esplosiva. Tradizionalmente, l’esercizio muscolare di potenza è ritenuto a rischio per il maggior incremento di doppio prodotto (e del consumo miocardico di O2) determinato dal lavoro contro resistenza. Negli ultimi anni, tuttavia, esperienze riabilitative consolidate hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia del training con circuiti di pesi e macchinari ed hanno consentito di introdurre nei programmi di allenamento, esercizi di potenziamento della forza (a carichi pari al 40-50% della massima contrazione volontaria, in assenza di manovre di Valsalva). Il razionale di integrare l’esercizio aerobico, che rimane sempre l’attività di base per il rapporto pressoché lineare tra consumo miocardico di ossigeno e gittata cardiaca, con esercizi a prevalente componente muscolare deriva dalla constatazione che la maggior parte delle attività dell’uomo è caratterizzata da un lavoro muscolare sia isometrico che isotonico. Nel paziente con cardiopatia la prescrizione di un programma di allenamento dovrà tenere conto di tre fattori: — frequenza delle sedute per settimana; — intensità, cioè l’entità del dispendio energetico assoluto durante le sedute di allenamento; — tempo, cioè la durata delle sedute. È ormai ampiamente dimostrato che per ottenere il miglioramento dell’adattabilità cardiovascolare allo sforzo e della capacità lavorativa, l’esercizio fisico sportivo deve essere di intensità corrispondente al 60-75% della capacità aerobica massima (V . O2picco determinata nel corso della valutazione funzionale cardiorespiratoria iniziale), che corrisponde ad una frequenza cardiaca compresa tra il 70% e 85% di quella raggiunta al massimo dell’esercizio. Da ricordare che con lavori di intensità superiore all’80% della massima capacità aerobica, il rischio di complicanze appare superare i benefici. I livelli più elevati di intensità e durata “sconfinano” in un’attività sportiva vera e propria propedeutica, in alcuni casi, anche ad attività agonistica.

Attività del cardiopatico in palestra

Recenti aggiornamenti in campo riabilitativo cardiologico hanno introdotto, accanto alla tradizionale e fondamentale attività di resistenza, anche il lavoro muscolare isotonico (forza/resistenza) che può essere svolto anche in palestra. Il miglioramento della forza e del tono muscolare favorisce tra l’altro le funzioni articolari e la postura, concorrendo al senso di benessere dell’individuo anche in funzione delle necessità della vita lavorativa e sociale. Pertanto nei programmi di allenamento del soggetto cardiopatico, la fitness cardiorespiratoria va affiancata ad una fitness muscolare vera e propria. Viene superato il concetto di “proscrizione” dell’attività in palestra per il cardiopatico, in quanto questo atteggiamento era erroneamente sostenuto dall’identificazione dell’attività in palestra con quella della pesistica e del bodybuilding veri e propri. I requisiti fondamentali da rispettare per i soggetti da avviare a queste attività sono caratterizzati da carichi muscolari non elevati, che prevedono uno sviluppo di forza sempre inferiore al 40-50% della massima contrazione volontaria (MCV) con contemporaneo aumento della frequenza cardiaca inferiore al 70% della massima teorica e di un consumo di O2 tra il 50 e 70% del O2picco. La metodologia di allenamento della forza muscolare nel cardiopatico è protesa non a sviluppare ipertrofia e forza veloce, ma forza resistente: esercizi di bassa intensità caratterizzata da numerose ripetizioni (>10-12); tempi di recupero tra una serie e l’altra abbastanza prolungati (1 minuto e 30 secondi – 2 minuti e 30 secondi), verificando che la frequenza cardiaca nel recupero non sia superiore al 20- 30% rispetto a quella di base in modo tale da determinare, durante l’attività, modestissimi aumenti delle resistenze periferiche. Gli esercizi fondamentali in palestra andranno finalizzati alle varie catene muscolari e devono essere programmati con serie, ripetizioni e carichi che favoriscano i fattori energetici come l’ossidazione degli acidi grassi, piuttosto che allenamento vero e proprio della forza con conseguente ipertrofia I). Le macchine devono essere fornite di sistemi facilitanti e dotate di capacità di variazione dei carichi inferiore a 2,5 kg in modo da garantire una progressione del lavoro.  

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