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L’esercizio fisico nel paziente con valvulopatia

LA PRESCRIZIONE  DELL’ESERCIZIO FISICO  IN AMBITO CARDIOLOGICO

sport , ipertensione , infarto , cardiopatie congenite , malattie cardiovascolari , aritmie , arteriopatie

L’esercizio fisico nel paziente con valvulopatia nativa o operata

R. Carlon, M. Vona, F. Fattirolli, B. De Piccoli

Valvulopatie Native

 Valutazione e selezione dei pazienti

La prescrizione dell’esercizio fisico nei soggetti con cardiopatia valvolare dipende: dalla valvola coinvolta, dalla presenza e dalla gravità della stenosi o della insufficienza, dall’eventuale presenza di disfunzione ventricolare sinistra e/o di patologia coronarica concomitante.I pazienti con valvulopatia che desiderino praticare attività fisica necessitano quindi di una valutazione con Eco-Color- Doppler della funzione ventricolare sinistra e della gravità della patologia valvolare. Il test da sforzo, invece, viene utilizzato per quantificare il grado di performance fisica, riprodurre eventuali sintomi indotti dall’esercizio, valutare la risposta al trattamento farmacologico e per identificare una concomitante coronaropatia.Questo, pur con i notevoli limiti dovuti all’elevato numero di falsi positivi, conseguenza dell’ipertrofia ventricolare sinistra e delle alterazioni della ripolarizzazione presenti nell’ECG basale .Inoltre, poiché una corretta valutazione della capacità funzionale nei soggetti con cardiopatia valvolare è essenziale ai fini di programmare il training fisico, è preferibile utilizzare un test cardiopolmonare il quale, attraverso la misurazione dei parametri metabolici, permette una migliore valutazione della tolleranza allo sforzo e della capacità aerobica in questi soggetti . I riferimenti relativi alla prescrizione dell’esercizio fisico nel paziente valvulopatico sono assai limitati. Infatti, non esistono in letteratura dati sufficienti relativi alla efficacia e alla sicurezza del training in questi soggetti. Per tale motivo il livello di evidenza scientifico è stato basato prevalentemente sull’esperienza clinica e sul consenso degli esperti. I soggetti con una valvulopatia di lieve entità e con una normale funzione ventricolare rappresentano i candidati ottimali ad un programma di training. Viceversa, i soggetti con sintomi importanti e cardiopatia valvolare severa dovrebbero essere esclusi dai programmi di training fisico e sottoposti a valutazione e trattamento come indicato dalle linee guida 1.

 Insufficienza mitralica

In conseguenza del drammatico declino della cardite reumatica nel mondo occidentale, le cause più frequenti di insufficienza mitralica sono attualmente le forme ischemiche, quelle degenerative (degenerazione mixomatosa e calcificazioni dell’anulus mitralico) e quelle infettive .Nel presente documento l’insufficienza mitralica è stata classificata sulla base dell’ECG, delle dimensioni atriali e ventricolari, dell’entità del rigurgito e della funzione ventricolare . Dal punto di vista fisiopatologico, nell’insufficienza mitralica cronica si verifica un aumento del precarico e una riduzione del postcarico che, facilitando l’eiezione ventricolare sinistra, permettono di mantenere una normale portata cardiaca. Contemporaneamente, l’aumento del volume ventricolare ed atriale consente di accogliere il volume rigurgitante con una bassa pressione di riempimento. Tale condizione permette di mantenere normali gli indici di funzione sistolica, pur in presenza di una ridotta contrattilità.Questa fase di compenso può persistere per molti anni ed il paziente può rimanere completamente asintomatico, anche durante esercizio fisico intenso.L’esercizio fisico può talora aumentare il rigurgito mitralico per aumento del postcarico, del precarico o per un’alterazione dell’inotropismo secondaria alla comparsa di ischemia miocardica , con conseguente riduzione della gittata sistolica ed aumento della pressione in arteria polmonare. Nei vari studi, comunque, viene riportato un comportamento del rigurgito mitralico durante sforzo molto variabile: oltre a peggioramenti sono stati riportati anche miglioramenti o assenza di variazioni significative. I pazienti affetti da cardiopatia ischemica presentano spesso gradi variabili di insufficienza mitralica. Tuttavia, gli studi che hanno esaminato gli effetti del training fisico nei soggetti con cardiopatia ischemica, nella maggior parte dei casi non hanno riportato informazioni dettagliate sulla presenza di insufficienza mitralica.Anche i pazienti con scompenso cardiaco presentano spesso un’insufficienza mitralica associata, conseguenza della dilatazione dell’anulus valvolare. Anche in questo caso, comunque, negli studi relativi al training fisico nello scompenso non è stata effettuata un’analisi separata dei risultati.Sulla base delle informazioni disponibili, quindi, nei soggetti con insufficienza mitralica l’effetto del training fisico a medio-lungo termine appare ancora incerto. Se nei pazienti con rigurgito lieve è prevedibile un rapporto rischio/beneficio favorevole, in quelli con rigurgito moderato sembra opportuno un atteggiamento prudente, valutando nel singolo soggetto i potenziali rischi connessi all’esercizio (età del paziente, eziologia dell’insufficienza valvolare, funzione ventricolare sinistra, tolleranza all’esercizio, aritmie, eccetera), prevedendo un training controllato e sottoponendo i pazienti ad uno stretto monitoraggio clinico-strumentale. Nei soggetti con insufficienza mitralica rilevante e non correggibile chirurgicamente, la sicurezza e l’utilità del training fisico non è stata valutata e pertanto esso non è raccomandato.

Stenosi mitralica

L’area valvolare mitralica normale è di 4-5 cm2. Prima di causare sintomi durante sforzo l’area deve ridursi a valori <2,5 cm2, mentre per valori <1,5 cm2 possono comparire sintomi anche a riposo . La fibrillazione atriale, che spesso si associa alla stenosi mitralica, rappresenta la causa più frequente di incremento funzionale della stenosi, quale conseguenza della riduzione del riempimento ventricolare per la perdita del contributo atriale e, nelle forme tachiaritmiche, della riduzione del tempo diastolico.Lo sforzo fisico, così come quelle condizioni che comportano un aumento della fre-quenza cardiaca e riduzione del tempo di riempimento diastolico (febbre, anemia, ipertiroidismo) od un aumento del flusso transvalvolare (gravidanza), induce un aumento funzionale della stenosi, della pressione atriale sinistra e di quella veno-capillare polmonare. L’attività fisica può causare quindi un improvviso e marcato aumento della pressione capillare polmonare ed in arteria polmonare e comportare un quadro di edema polmonare 10. Inoltre, non sono note le conseguenze a lungo termine, sul polmone e sul ventricolo destro, di ripetuti incrementi pressori a livello del circolo polmonare, così come non sono noti gli effetti dell’esercizio nel facilitare l’insorgenza di una fibrillazione atriale. La misura della pressione in arteria polmonare (PAP) a riposo e della pressione a catetere occludente (PCW) con cateterismo destro durante esercizio, è stata utilizzata per classificare la severità della stenosi mitralica e valutare la sicurezza dell’attività fisica .La PAP, comunque, può essere stimata anche in modo non invasivo, utilizzando l’eco-Doppler. I soggetti con forme lievi, a ritmo sinusale e con normale PAP a riposo, possono praticare qualsiasi attività fisica, mentre i soggetti con forme moderate a ritmo sinusale o in fibrillazione atriale, possono praticare attività fisica dinamica e/o statica ad intensità lieve o moderata.

Insufficienza aortica

Come per l’insufficienza mitralica, il declino della cardite reumatica ha reso più frequenti le forme secondarie ad aorta bicuspide, a degenerazione mixomatosa delle cuspidi, a malattie della radice aortica (legate ad aterosclerosi o ad ectasia anulo-aortica da ipertensione o sindrome di Marfan) o postendocarditiche .Il rigurgito aortico provoca un aumento del volume ventricolare che può determinare una disfunzione ventricolare sinistra. Inoltre, si può sviluppare una discrepanza tra apporto e domanda di ossigeno (soprattutto durante sforzo), per aumento dello stress di parete, ipertrofia ventricolare e riduzione della pressione diastolica, con conseguente riduzione del flusso coronarico. D’altra parte, durante sforzo, il rigurgito può anche migliorare per l’accorciamento della diastole e la riduzione delle resistenze periferiche . La gravità dell’insufficienza aortica è stata classificata sulla base delle dimensioni ventricolari, della funzione ventricolare e dei segni periferici di rigurgito .Nelle forme lievi, anche in presenza di una dilatazione ventricolare sinistra (in media fino ad un diametro di 60-65 mm) non vi sono controindicazioni alla prescrizione di un programma di esercizio fisico . Anche nelle forme moderate, in assenza di dilatazione ventricolare severa e con normale funzione ventricolare sinistra, non vi sono generalmente controindicazioni alla prescrizione di un programma di esercizio fisico, anche se sono da sconsigliare gli sforzi fisici intensi, improvvisi ed isometrici e sono da preferire le attività dinamiche ad impegno cardiocircolatorio costante .Questi soggetti, oltre a dover essere sottoposti a test da sforzo per valutarne la capacità funzionale e l’eventuale soglia di comparsa dei sintomi, devono essere rivalutati ogni 12 mesi con ecocardiogramma per confermare la stabilità delle condizioni cliniche e dei volumi ventricolari . Ai soggetti con associata dilatazione dell’aorta ascendente (>45 mm) può essere consentita solo una attività fisica di bassa intensità , soprattutto in presenza di aorta bicuspide, in quanto esiste una maggiore fragilità di parete della radice e del tratto ascendente del vaso, con conseguente rischio di dissecazione o rottura .In questi casi bisognerà sottoporre il paziente a controlli ecocardiografici più ravvicinati per monitorare l’eventuale accrescimento della dilatazione e stabilire il momento opportuno per l’intervento cardiochirurgico. Stenosi aortica La stenosi aortica rappresenta una delle valvulopatie di più frequente riscontro. Nei soggetti di età inferiore a 30 anni è prevalente l’origine congenita, mentre in quelli di età superiore è più frequente quella degenerativa fibrocalcifica (presente nel 50% dei pazienti di oltre 50 anni), che si associa spesso a calcificazioni dell’anello mitralico ed a coronaropatia . Nelle forme lievi (Tabella V) la portata cardiaca è normale a riposo e generalmente anche durante sforzo, mentre nelle forme severe la portata cardiaca non è in grado di aumentare in misura adeguata durante l’esercizio e compare uno squilibrio tra postcarico e funzione di pompa (afterload mismatch) dando origine a sintomi quali angina pectoris, dispnea o sincope. Inoltre, non bisogna dimenticare il rischio di morte improvvisa (<1% per anno), evento che può avvenire anche prima della comparsa dei sintomi. I pazienti asintomatici, con stenosi valvolare lieve e normale risposta al test da sforzo, possono praticare qualsiasi attività fisica aerobica . Nei soggetti asintomatici ma con stenosi valvolare moderata l’esercizio fisico è considerato una controindicazione relativa . In tali soggetti è raccomandata l’esecuzione di un test ergometrico: in presenza di un buon carico lavorativo ed in assenza di ipotensione, modificazioni elettrocardiografiche, aritmie e sintomi, è consigliata un’attività fisica moderata con periodiche rivalutazioni della frequenza cardiaca allenante e dei parametri ecocardiografici, poiché la velocità di progressione della stenosi è molto variabile e non prevedibile . Nei soggetti con stenosi valvolare medioserrata o serrata l’esercizio fisico può rappresentare un rischio elevato, anche in assenza di sintomi. In questi soggetti, pertanto, per il rischio potenziale di aritmie ventricolari minacciose e sincope, non dovrà essere consigliato alcun programma di esercizio fisico.

 Valvulopatie operate

Le problematiche postoperatorie (versamento pleurico, complicazioni di tipo respiratorio, neurologico, eccetera) e i benefici del training fisico nei pazienti valvulopatici sottoposti a intervento sostitutivo (con protesi biologiche o meccaniche) o conservativo (con commissurotomia o valvuloplastica), sono simili a quelli dei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica . Prima della correzione chirurgica, molti soggetti presentano una classe NYHA avanzata , alla quale contribuisce il lungo periodo di inattività fisica, con marcata riduzione della capacità funzionale. I soggetti sottoposti a sostituzione valvolare mitralica presentano generalmente una minore tolleranza all’esercizio, rispetto ai soggetti con sostituzione valvolare aortica, soprattutto in presenza di ipertensione polmonare residua . A distanza di 6 mesi dall’intervento, in assenza di trattamento riabilitativo, si verifica un miglioramento dei sintomi corrispondente in media ad una classe NYHA . Tuttavia, pur in presenza di un miglioramento clinico, non sono stati rilevati incrementi significativi del V . O2picco . Infine, alcuni autori hanno rilevato in molti pazienti la persistenza, a distanza di 6-12 mesi dall’intervento di sostituzione valvolare mitralica o mitroaortica, di una pressione arteriosa polmonare elevata a riposo, che aumenta esageratamente durante sforzo .Nei pazienti operati di sostituzione valvolare mitralica e/o aortica, studi di piccole dimensioni, randomizzati e non randomizzati , hanno dimostrato un significativo miglioramento della capacità funzionale nei soggetti sottoposti a training fisico rispetto al gruppo di controllo. Altri autori, comunque, hanno documentato un significativo incremento del V . O2picco, anche nei soggetti di controllo, ai quali non veniva tuttavia proibita l’attività fisica domiciliare . Questo suggerisce la possibilità di applicare strategie di trattamento alternative, in forma “autogestita” (home rehabilitation).Estremamente limitati sono i dati presenti in letteratura sull’efficacia dell’esercizio fisico dopo commissurotomia mitralica transvenosa. Due studi condotti su piccole casistiche, hanno dimostrato un miglioramento della capacità funzionale e dei parametri metabolici in assenza di complicazioni. In un recente studio prospettico multicentrico , sono stati riportati i risultati di un programma di training fisico di 3 settimane, iniziato in media dopo 16 giorni da un intervento di plastica mitralica.Scopo principale dello studio era quello di dimostrare che un training fisico precoce, oltre ad avere un effetto positivo sulla capacità funzionale, non presenta effetti sfavorevoli sul rimodellamento ventricolare e sul processo di guarigione del tessuto valvolare.È stato infatti documentato un aumento statisticamente significativo della frazione d’eiezione (+3,6%), del V . O2picco (+22%) e del V . O2 alla soglia anaerobica (+16%), in assenza di ricomparsa o di aggravamento della insufficienza mitralica. Questi risultati sono stati confermati ed avvalorati anche da un significativo miglioramento della qualità di vita osservato in uno studio caso-controllo non randomizzato, condotto su soggetti sottoposti a valvuloplastica e/o sostituzione valvolare aortica e mitralica. Le linee guida italiane e statunitensi considerano tutti i soggetti operati come candidati alla riabilitazione cardiologica e a programmi di training fisico . Tuttavia, secondo le raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia, i candidati ottimali ad un programma riabilitativo, sarebbero soltanto i soggetti con normale funzione di pompa, sottoposti con successo a plastica della mitrale o a sostituzione valvolare aortica . In quest’ultimo caso, va ricordato che le protesi biologiche stentless di origine animale e quelle di origine umana homograft ed autograft sono caratterizzate da un profilo emodinamico via via migliore e permettono, quindi, un programma riabilitativo con impegno cardiovascolare progressivamente maggiore . Non esistono, pertanto, controindicazioni assolute ad un programma riabilitativo, che andrà proposto a tutti i pazienti operati e che dovrà essere adattato in base all’età, alle patologie concomitanti, alla capacità funzionale e alla funzione ventricolare residua. I pazienti candidati al training fisico dovrebbero essere sottoposti ad un test da sforzo sottomassimale, a distanza di 2 settimane dall’intervento , o ad un test massimale a 3- 4 settimane .Anche per questi pazienti bisognerà tener conto delle limitazioni interpretative dell’esame ergometrico. Un altro problema è costituito dalle protesi di piccola taglia (<21 mm) che, soprattutto negli individui con grossa corporatura, possono dare origine al fenomeno del mismatch protesipaziente . Nel sospetto di tale evenienza, sarà opportuno sottoporre il paziente ad eco-stress da sforzo, che potrà evidenziare uno sproporzionato incremento del gradiente pressorio transprotesico durante esercizio fisico .L’incremento ripetuto del gradiente transprotesico comporta un sovraccarico cronico del ventricolo sinistro, causa di una ridotta regressione nel tempo dell’ipertrofia ventricolare e delle possibili complicanze ad essa correlate (aritmie ventricolari, sincope, aumento della mortalità) . I pazienti con mismatch protesi-paziente dovranno perciò essere avviati a programmi di training ad intensità moderata. Nei pazienti con importante decondizionamento fisico l’esercizio dovrebbe iniziare a carichi di lavoro molto bassi e aumentato gradualmente per intensità e durata nelle successive sedute (sino a 30-40 minuti per seduta), continuando il programma riabilitativo per circa 6 mesi . Inoltre, dato che la guarigione della ferita toracica richiede in genere da 4 a 6 settimane, gli esercizi con la parte superiore del corpo in grado di provocare tensione a livello dello sterno, dovrebbero essere evitati nei primi 3 mesi dopo l’intervento .In caso di concomitante scompenso cardiaco le indicazioni e le modalità di effettuazione dell’esercizio fisico sono analoghe a quelle degli altri soggetti con scompenso cardiaco.

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