L’esercizio fisico e malattie cardiovascolari: aspetti clinici ed epidemiologici

M. Vona, S. Giampaoli, R. Belardinelli, R. Carlon

L’impatto sociale ed economico delle malattie cardiovascolari

 Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le malattie cardiovascolari (MCV) comprendono l’ipertensione arteriosa, la malattia coronarica, l’ictus, le arteriopatie periferiche, lo scompenso cardiaco, la cardiopatia reumatica, le cardiopatie congenite e le cardiomiopatie.Nel loro insieme, esse rappresentano la prima causa di morbilità e di mortalità nel mondo. È stato calcolato che ogni anno sono 16,7 i milioni di decessi provocati dalle MCV: 7,2 milioni dovuti alla malattia coronarica, 5,5 milioni a quelle cerebrovascolari e circa 4 milioni a quella ipertensiva. Sempre secondo le fonti dell’OMS, ogni anno nel mondo 20 milioni di persone sopravvivono ad un evento cardiaco acuto o ad un ictus, divenendo portatori di cardiopatia o cerebropatia cronica. Appare del tutto evidente l’impatto economico e sociale (spesa farmaceutica, ospedaliera e previdenziale), relativo alle cure di questi pazienti cronici, che la comunità deve sopportare.Inoltre, le MCV hanno un’elevata incidenza nelle fasce di età pienamente produttive dal punto di vista lavorativo, come quella tra i 40- 60 anni, con inevitabili ripercussioni economiche individuali, familiari e sociali. È opportuno ricordare che le MCV 2 hanno la loro maggiore prevalenza nei contesti socioeconomici più sfavoriti della società, probabilmente perché più esposti ai fattori di rischio cardiovascolare.Infatti, un ampio studio epidemiologico internazionale, l’Interheart 3, ha recentemente dimostrato che l’insieme di 9 fattori di rischio, tra i quali la sedentarietà e lo stato socioeconomico, è in grado di spiegare oltre tre quarti del rischio di infarto miocardico acuto e il 90% del rischio attribuibile alla popolazione, in tutti i paesi del mondo e in tutte le etnie. Di conseguenza, caduto il mito delle MCV come patologia esclusiva dei paesi più industrializzati, esse stanno diventando, anche nei paesi in via di sviluppo, uno tra i più importanti problemi sanitari. Per quanto riguarda l’Europa, secondo l’OMS le MCV sono responsabili del 22% circa della morbilità totale, contro l’11,5% delle neoplasie .In Italia il carico delle MCV è da anni uno dei più importanti problemi di sanità pubblica .La mortalità cardiovascolare rappresenta la principale causa di morte, rendendo conto del 44% di tutti i decessi, con un contributo sostanziale della cardiopatia ischemica (28%) e degli accidenti cerebrovascolari (13%).

I tumori, invece, rappresentano solo il 28% della mortalità totale.

Bisogna poi considerare il peso della cronicizzazione della malattia sulla qualità di vita dei pazienti e sui costi economici e sociali che la comunità deve sopportare.Giampaoli e collaboratori, rielaborando i più recenti dati italiani forniti dalle indagini multiscopo dell’ISTAT sulle famiglie , hanno stimato che la prevalenza di cittadini affetti da invalidità cardiovascolare è pari al 4,4 per 1000.Non stupisce, quindi, che la causa più frequente di pensione di invalidità sia rappresentata proprio dalle MCV (31,2%), con una spesa annua di circa 2,7 miliardi di Euro. Anche l’utilizzo delle risorse ospedaliere risente delle dimensioni epidemiche delle MCV: nel 1998 ci sono stati 79.236 ricoveri ospedalieri per angina pectoris e 88.713 per infarto del miocardio.La spesa farmaceutica è parimenti dominata dalle dimensioni delle MCV. La relazione sullo Stato Sanitario del Paese redatta per il 2000 , ha evidenziato come il 23,5% della spesa farmaceutica italiana è destinata ai farmaci per il sistema cardiovascolare, i quali rappresentano il 48% del consumo pro-capite di farmaci.Al fine di contrastare l’impatto epidemiologico e socio-economico delle MCV, rendendo sostenibili per la comunità le relative spese, emerge la necessità inderogabile di sviluppare piani di prevenzione primaria e secondaria su larga scala ed efficaci interventi terapeutici.

In questo contesto, l’esercizio fisico si propone come mezzo preventivo e terapeutico ideale, in quanto fisiologico, efficace, sicuro e a basso costo.

Sedentarietà e malattie cardiovascolari È ormai ampiamente documentato che la sedentarietà è responsabile di un aumento significativo di morbilità e mortalità totale. Da tempo l’OMS considera i soggetti sedentari, nelle fasce di età media ed anziana, come individui ad elevato rischio di contrarre malattie degenerative. Secondo le stime dell’OMS, l’inattività fisica causa annualmente nel mondo 1,9 milioni di morti. Inoltre, si stima che essa sia causa del 10-16% dei casi di cancro della mammella, di cancro del colon e di diabete mellito e del 22% dei casi di cardiopatia ischemica.

È stato stimato che l’eliminazione di un fattore di rischio come la sedentarietà può portare ad una riduzione delle MCV del 15-39%, del 33% di stroke, del 22-33% del cancro del colon e del 18% di fratture ossee secondarie ad osteoporosi.

La sedentarietà, quindi, si sta imponendo come il fattore di rischio principale del terzo millennio, non solo nei paesi occidentali, ma anche in quelli in via di sviluppo. Inoltre, con la sempre più larga migrazione dalle zone rurali a quelle urbane di larghe fasce di popolazione e la conseguente riduzione del lavoro muscolare, questo fattore di rischio è destinato ad aumentare progressivamente, potendo potenzialmente provocare nel prossimo decennio un nuovo aumento dell’incidenza delle MCV . La ridotta performance fisica conseguente alla sedentarietà rappresenta uno dei più importanti fattori predittivi di mortalità nella popolazione generale apparentemente sana.Infatti, la scarsa tolleranza allo sforzo si associa, sia nei maschi sia nelle femmine, ad una riduzione della sopravvivenza per un aumento significativo della mortalità cardiovascolare.I soggetti anziani, in base a questi dati, sembrerebbero quindi destinati inevitabilmente ad essere colpiti in modo pesante dalle MCV. Infatti, è noto che la performance fisica, espressa come massimo consumo d’ossigeno, si riduce del 7-10% per ogni decade di età . Tuttavia, recenti evidenze dimostrano che alcune settimane di allettamento hanno lo stesso effetto di 30 anni di età sulla tolleranza allo sforzo e che 6 mesi di training sono in grado di far recuperare la riduzione della performance fisica legata all’invecchiamento.

Questi dati dimostrano che la perdita di performance dovuta all’età non è un fenomeno ineluttabile, ma è in gran parte ascrivibile alla sedentarietà e che un adeguato regime di esercizio fisico è potenzialmente in grado di ridurre il rischio cardiovascolare anche nei soggetti anziani.

Meccanismi biologici implicati

 Non è noto attraverso quali meccanismi biologici la sedentarietà eserciti i suddetti effetti deleteri sulla mortalità totale e cardiovascolare in particolare. È probabile, comunque, che essi siano il risultato di modificazioni sfavorevoli esercitate direttamente sull’apparato cardiovascolare e dell’influenza negativa sui principali fattori di rischio. È stato ampiamente documentato, infatti, che la sedentarietà espone ad un maggior rischio di sviluppare ipertensione arteriosa, ad un assetto lipidico aterogeno, ad un aumento dell’indice di massa corporea e del diabete di tipo II  e si associa ad un peggioramento del tono neurovegetativo. Inoltre, è stato recentemente dimostrato che alcune settimane d’inattività fisica sono sufficienti ad alterare in maniera significativa la funzione endoteliale, la quale sembra rappresenti la conditio sine qua non nella patogenesi dell’aterosclerosi e l’attività degli enzimi responsabili dello stress ossidativo . Infine, è noto che i soggetti sedentari vanno più facilmente incontro ad ansia e depressione, fattori pesantemente implicati nella patogenesi e nella prognosi delle MCV .

Incremento dell’attività fisica e riduzione delle malattie cardiovascolari

In mancanza di studi randomizzati e controllati, per le evidenti difficoltà organizzative che tali studi comportano, la maggior parte dei dati disponibili sugli effetti favorevoli dell’attività fisica sulle MCV derivano da studi osservazionali o da trial sperimentali inerenti gli effetti del training sui fattori di rischio cardiovascolare . Nonostante ciò, le evidenze attualmente disponibili sono ampiamente sufficienti, al di là di ogni ragionevole dubbio, ad indicare un effetto favorevole dell’attività fisica sulla morbilità e mortalità cardiovascolare.

 Prevenzione primaria

Diversi grandi studi epidemiologici, per un totale di 25000 soggetti sani al momento dell’arruolamento, hanno valutato l’effetto sulla mortalità totale e cardiovascolare di un regime di attività fisica regolare, capace di migliorare la performance fisica . Questi studi, in un follow-up massimo di 22 anni, hanno riportato una riduzione della mortalità totale di circa il 50%, indipendentemente dalla capacità fisica basale dei soggetti. Inoltre, i soggetti a rischio più elevato, cioè quelli più sedentari e con più bassa performance basale, erano quelli che traevano maggior vantaggio, in termini di riduzione di mortalità, dal regime di training fisico. Infine, gli studi di Blair  e di Erikksen  hanno consentito di stabilire in modo definitivo che era proprio l’incremento dell’attività fisica la causa del miglioramento della prognosi e non un bias di selezione, legato al fatto che i soggetti che avevano accettato di seguire un regime di training erano quelli con le migliori condizioni fisiche e quindi con miglior prognosi già di base. Tema particolarmente scottante, soprattutto in prevenzione primaria, è quale sia la giusta dose di esercizio da consigliare. A questa domanda ha cercato di rispondere l’Harvard Alumni Healthy Study , che ha coinvolto oltre 12.000 soggetti di media età. Lo studio ha dimostrato che per ottenere una riduzione di mortalità del 20% è necessaria un’intensità d’esercizio che porti ad un consumo energetico di circa 4.200 KJoule la settimana (pari a 30 minuti di esercizio fisico al giorno, per almeno 4-5 giorni la settimana). Intensità minori non erano invece sufficienti a garantire miglioramenti significativi della prognosi. Successivi studi su larga scala hanno permesso di stabilire che un’attività fisica regolare permette di migliorare la prognosi quod vitam, anche in presenza di fattori di rischio, quali l’ipertensione, il sovrappeso, l’ipercolesterolemia ed il diabete . La massima riduzione del rischio si ottiene con esercizi di intensità moderata, pari a 3-5 ore di marcia rapida, a 2-3 ore di jogging o 1- 2 ore di corsa alla settimana. Anche fra le donne, le più restie a svolgere un’attività fisica regolare già dall’adolescenza, l’attività fisica ha mostrato indiscutibili e importanti benefici sulla riduzione degli eventi cardiovascolari . Recenti conferme provengono dallo studio Framingham : una vita fisicamente attiva nell’età adulta non solo previene le MCV, indipendentemente dalla presenza di altri fattori di rischio, ma incrementa in modo significativo l’aspettativa di vita libera da eventi cardiovascolari sia negli uomini sia nelle donne. In questo studio, i benefici in termini di mortalità totale si osservavano già per livelli moderati di attività fisica e raddoppiavano per livelli di attività fisica più intensa. Infine, svolgere attività fisica di intensità lieve-moderata ha mostrato indubbi benefici anche nei soggetti anziani 40, indicando la necessità di un programma di salute pubblica che incoraggi l’esercizio fisico in questa fascia d’età sempre più prevalente nella nostra popolazione.

 Prevenzione secondaria

Nella letteratura internazionale vi è una sostanziale mancanza di trial di grandi dimensioni sui benefici cardiovascolari dell’attività fisica in prevenzione secondaria. I dati disponibili, infatti, derivano da studi di piccole dimensioni, nei quali importanti categorie di pazienti, come le donne e gli anziani, sono spesso poco rappresentati. Malgrado questi limiti, sono disponibili una serie di metanalisi riguardanti i pazienti sottoposti a programmi di riabilitazione cardiologica, che hanno fornito risultati molto interessanti . La metanalisi più recente 43 ha analizzato i dati della Cochrane Library, relativi ad oltre 5.000 studi ed è senz’altro la più completa ed esaustiva. Dopo l’esclusione dei trial ritenuti non idonei, sono stati analizzati 48 studi (per un totale di 8.490 pazienti), effettuando una suddivisione a seconda che l’intervento fosse basato solamente sull’esercizio fisico o se fosse di tipo onnicomprensivo (esercizio più correzione degli altri fattori di rischio). I risultati della metanalisi hanno dimostrato una riduzione di circa il 20% della mortalità totale e del 26% di quella cardiovascolare nei pazienti sottoposti a training rispetto al gruppo di controllo, senza differenze significative tra i programmi basati sul solo esercizio fisico e quelli a carattere onnicomprensivo. Questa metanalisi conferma i risultati di quelle precedenti e indicano una significativa riduzione della mortalità globale e cardiaca nei pazienti con cardiopatia ischemica che partecipano a programmi di riabilitazione basati sull’esercizio fisico. Lo studio ETICA (Exercise Training Intervention after Coronary Angioplasty) ha dimostrato, anche nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica, che 6 mesi di esercizio aerobico per 3 ore alla settimana sono capaci di ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari. Inoltre, nei pazienti con angina stabile, il training fisico si è dimostrato più efficace della stessa angioplastica nel ridurre il numero di eventi cardiovascolari durante il follow-up. Infine, nei pazienti con precedente infarto miocardico e/o disfunzione ventricolare sinistra, il training determina effetti benefici sul processo di rimodellamento . Molteplici sono poi le evidenze di quanto l’esercizio fisico, nei pazienti con scompenso cardiaco, possa migliorare la qualità di vita e la tolleranza allo sforzo, riducendo il numero degli eventi cardiovascolari . L’attività fisica, infine, è sicuramente il mezzo più efficace per migliorare i sintomi e rallentare la progressione della malattia nei pazienti con arteriopatia obliterante agli arti inferiori .

Rapporto costo/beneficio dell’esercizio fisico nella prevenzione delle malattie cardiovascolari

Nei soggetti sedentari il rischio di malattia coronarica è 1,9 maggiore rispetto ai soggetti fisicamente allenati e i costi sanitari drasticamente maggiori. Inoltre, è stato calcolato che la sedentarietà è responsabile di circa 250.000 morti premature ogni anno, che si traducono in costi pari a 1.000 miliardi di dollari statunitensi (US$)  (Tabella I). È stato calcolato che se il 10% dei soggetti adulti sedentari di età compresa tra 35 e 74 anni, di entrambi i sessi, iniziassero a camminare per almeno un’ora tutti i giorni, i costi annuali della spesa sanitaria per la malattia coronarica si ridurrebbero di 5,6 miliardi di US$ .

Prevenzione primaria

Gli studi di economia sanitaria sul rapporto costo/efficacia (C/E) dei programmi di attività fisica in prevenzione primaria sono piuttosto scarsi. Infatti, si contano solo sette studi pubblicati, di cui soltanto uno randomizzato e prospettico. Lo studio ACTIVE ha valutato il rapporto C/E di un programma di training fisico, rispetto ad un programma basato sul counseling, in un gruppo di 235 soggetti sedentari sani di media età 54. Nei primi 12 mesi il costo del training è risultato maggiore rispetto al counseling: 190,24 US $ e 46,53 US $ per soggetto per mese, rispettivamente. A 24 mesi, i costi si sono ridotti in entrambi i gruppi: 49,31 US $ e 17,15 US $ per soggetto per mese, rispettivamente. Il rapporto C/E per anno di vita salvato nel gruppo sottoposto a training è stato di circa il 50% superiore rispetto a quello dei soggetti sottoposti a counseling.

L’intervento sullo stile di vita, quindi, è risultato più remunerativo, in termini di rapporto C/E, rispetto al training fisico. Il programma di training fisico, tuttavia, è risultato più efficace nell’aumentare la pratica di attività fisica intensa ed il massimo consumo d’ossigeno e nel ridurre la frequenza cardiaca sottomassimale ed il tempo trascorso in poltrona.

In un altro studio è stato analizzato il rapporto C/E dell’esercizio fisico in un gruppo di 2000 uomini di giovane età seguiti per 30 anni 55. Un gruppo di soggetti è stato sottoposto ad attività fisica regolare con un dispendio energetico di almeno 2.000 Kcal/settimana, mentre un gruppo omogeneo di soggetti sedentari è stato utilizzato come gruppo di controllo.

Il programma di esercizio fisico ha migliorato significativamente il rapporto C/E nel prevenire la malattia coronarica rispetto al gruppo di controllo. Considerando il numero di eventi coronarici, l’aspettativa di vita e la qualità di vita in un periodo di 30 anni, nel gruppo che effettuava esercizio, gli autori hanno stimato 78 eventi coronarici in meno ed un guadagno di 1.138,3 anni aggiustati per la qualità di vita. Nei soggetti di età avanzata l’attività fisica programmata sembra confermare i risultati già dimostrati nei soggetti più giovani. In uno studio su 10.000 soggetti di età maggiore di 65 anni, è stato valutato il rapporto C/E di un programma di training fisico bisettimanale, effettuato per 12 mesi in palestra sotto la direzione di istruttori esperti 56. Il programma è risultato efficace nel ridurre il numero di ricoveri in ospedale, la mortalità coronarica e la mortalità per ictus, diabete e fratture del femore.

Il programma ha avuto un costo di 854.700 sterline (£) per anno ed è stato in grado di prevenire 76 morti e 230 eventi avversi, con un risparmio annuo di 601.000 £ complessivamente, di 173.500 £ per malattia coronarica, di 169.200 £ per ictus e 126.500 £ per frattura di femore. Prevenzione secondaria I pochi studi di economia sanitaria pubblicati nei cardiopatici sottoposti a training fisico sono concordi nel dimostrare una riduzione della spesa sanitaria a fronte di una riduzione dei ricoveri ospedalieri e di una serie di adattamenti e benefìci clinici.

Nel 1991, uno studio randomizzato ha riportato, in un programma di cardiologia riabilitativa della durata di 8 settimane in pazienti con cardiopatia ischemica post-infartuale, un rapporto C/E di 21.800 US$ per anno di vita salvato 57. In altri studi non randomizzati il rapporto C/E della riabilitazione cardiologica variava tra 900 US$ per un programma basato sul counseling, a 4.950 US$ per un programma basato sul training fisico . In uno studio recente il costo di un programma supervisionato in palestra è stato di 605 US$ per paziente per anno, per il primo anno e di 367 US$ per ogni anno successivo. Un programma non supervisionato domiciliare presentava costi nettamente inferiori, pari a 311 US$ e 73 US$, rispettivamente. Il programma supervisionato aveva un rapporto C/E, per anno di vita salvato, lievemente superiore rispetto a quello non supervisionato (15.000 e 12.000 US$, rispet-tivamente). Sia il programma supervisionato che quello non supervisionato avevano un rapporto C/E maggiore nei soggetti senza malattia coronarica (43.000 e 12.000 US$, rispettivamente). Tali risultati sono stati confermati in una metanalisi nella quale sono stati analizzati gli studi inerenti i pazienti sottoposti a riabilitazione cardiologica dopo infarto miocardico. Il trattamento riabilitativo comprendeva non soltanto il training fisico, ma anche l’intervento nutrizionale e il supporto psicologico. I risultati indicano un rapporto C/E migliore rispetto a quello del training fisico isolato.

Esiste soltanto uno studio randomizzato sul rapporto C/E nei pazienti con scompenso cardiaco cronico . Si tratta di pazienti con cardiomiopatia ischemica o con cardiopatia dilatativa idiopatica che sono stati sottoposti ad un programma di training fisico supervisionato in due fasi: 3 volte alla settimana per 8 settimane in ospedale e 2 volte alla settimana per 12 mesi a domicilio, con controlli periodici in ambiente ospedaliero. Il rapporto C/E per anno di vita salvato è stato di 3.227 US$, nella prima fase, mentre è sceso a 1.773 US$ nella seconda.

 Conclusioni

L’intervento riabilitativo plurifattoriale ha dimostrato un rapporto C/E più favorevole del training fisico isolato, sia in prevenzione primaria sia in prevenzione secondaria.

Il training fisico, comunque, considerando che il bypass aorto coronarico presenta un rapporto C/E medio di 27.000 US$ per anno di vita salvato e che tale valore è preso come limite per considerare un trattamento “cost/ effective”, risulta un mezzo preventivo/terapeutico con un rapporto C/E favorevole, tale da giustificare il suo utilizzo nella pratica clinica. Il rapporto C/E dell’esercizio fisico, infatti, risulta confrontabile a quello di altri interventi comunemente utilizzati in ambito cardiologico, quali la fibrinolisi per via endovenosa, la terapia antiipertensiva e la terapia con farmaci ipocolesterolemizzanti .

Prevalenza della sedentarietà nella popolazione Dai dati OMS 1, dallo Studio Monica 2 e dall’indagine multiscopo sulle famiglie dell’ISTAT , si ricavano dati riguardanti la prevalenza della sedentarietà nella popolazione generale del nostro paese ed in Europa. Nonostante sia patrimonio comune il fatto che una vita fisicamente attiva corrisponda ad un miglior stato di benessere, da tali fonti emerge un quadro piuttosto preoccupante. Nei paesi europei l’inattività fisica è il secondo fattore di rischio dopo il tabacco ed il 30% della popolazione è completamente sedentario.

Nel 2000, in Italia, i soggetti sedentari erano oltre 21 milioni e 400 mila, pari al 38,4% della popolazione. Un altro 31,2% di soggetti, pur non praticando uno sport vero e proprio, ha dichiarato di praticare una qualche attività fisica come fare passeggiate di almeno 2 km, nuotare, andare in bicicletta o altro. Tuttavia, quasi la metà di questi svolgeva un’attività del tutto insoddisfacente, con una frequenza di pratica molto scarsa, il che fa salire la percentuale dei soggetti sedentari o con attività fisica insufficiente a ben oltre il 50% della popolazione. Il fenomeno è particolarmente evidente nel Sud e nelle Isole, interessando quasi tre soggetti su quattro.

Questi dati sono in accordo con quelli dell’OMS 10, che stima in circa il 60% i soggetti che non effettuano almeno 30 minuti di attività fisica moderata al giorno e con quelli statunitensi del Centers for Disease Control and Prevention, che riporta una percentuale del 54%.

Anche nei pazienti cardiopatici, a prescindere di quale sia l’origine della cardiopatia, la sedentarietà è prevalente. Inoltre, nei pazienti sottoposti a cicli di riabilitazione fisica in ambiente ospedaliero dopo un evento cardiovascolare, l’adesione al training nei mesi successivi è alquanto scarsa.

Infatti, la percentuale di soggetti che mantengono una sufficiente attività fisica risulta elevata nei mesi successivi al programma riabilitativo, essendo superiore all’80% a 3 mesi e al 60- 70% a 6 mesi, ma si riduce progressivamente al 45-60% ad 1 anno e addirittura al 30- 50% a 2-5 anni 64. Sono pertanto necessari, anche in questa fascia di popolazione, un sistematico incoraggiamento e un sostegno per mantenere l’abitudine ad una attività fisica regolare.

 Barriere all’implementazione dell’attività fisica Le ragioni per questa scarsa adesione ad un regime di attività fisica sono molteplici. Sempre dall’indagine multiscopo sulle famiglie dell’ISTAT , le motivazioni principali per cui non si pratica attività fisica sono risultate la mancanza di tempo (40,6%), la mancanza d’interesse (29,7%), l’età (24,7%), la stanchezza o pigrizia (13,5%) e i motivi di salute (13,2%). Meno importanti sono state altre motivazioni addotte, quali i motivi economici (5,3%) o la carenza di impianti sportivi (4%). Esistono comunque delle differenze tra i due sessi, nelle varie classi di età, nel grado di istruzione e nell’attività lavorativa, oltre a differenze di tipo regionale.

 La mancanza di tempo costituisce, infatti, un fattore limitante soprattutto tra gli occupati (73,3%) e, in particolare, tra i dirigenti-imprenditori-liberi professionisti (79,6%), mentre tra le persone in cerca di prima o di nuova occupazione prevale la mancanza d’interesse (45% circa) ed i motivi economici (circa il 20%).

 Anche nei pazienti cardiopatici esistono barriere all’implementazione di un programma di esercizio fisico.

Il recente censimento del Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva 65, ha evidenziato che in Italia solo una minoranza dei pazienti viene sottoposta ad un programma riabilitativo dopo un infarto miocardico e/o procedure interventistiche.Pur essendo molteplici le motivazioni che impediscono lo sviluppo della riabilitazione cardiologica, appare prioritario intervenire sulla formazione del futuro medico e cardiologo, inserendo nel programma universitario e nei corsi di specializzazione lo studio della prevenzione primaria e secondaria e l’applicazione clinica della terapia fisica.

Bibliografia

www.ambrosiafitness.it

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