L’esercizio fisico nel paziente con cardiopatie congenite

P. Zeppilli, F. M. Picchio, R. Calabrò , P. Colonna, A. Calzolari, B. Sarubbi, U. Berrettini, G. Vignati

La pratica regolare dell’esercizio fisico e dello sport per la promozione ed il mantenimento della salute, generale e cardiovascolare, trova una specifica applicazione nell’infanzia e nell’adolescenza, epoche nelle quali, oltre agli importanti aspetti psicologici e sociali, tale pratica ha anche un insostituibile ruolo educativo e formativo.In questo contesto, sono sempre più giustificate le istanze rivolte alla classe medica, affinché autorizzi, e meglio incoraggi, l’attività fisicosportiva anche nei bambini ed adolescenti con cardiopatie congenite operate e non.Tali istanze, naturalmente, sono rese sempre più attuali dai vertiginosi progressi diagnostici e terapeutici della Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica.La restituzione ad una “vita normale” di un numero sempre maggiore di “cardiopatici congeniti gravi”, condannati in passato all’inattività fisica, obbliga oggi pediatri, cardiologi e medici dello sport a definire nuove “linee guida”, atte a favorire l’attività fisico-sportiva in generale, e a definire, per quanto possibile, quella ideale per ciascun paziente. A tal fine, una corretta prescrizione dell’attività fisica dovrebbe coniugare due punti fondamentali:

1) soddisfare, per quanto possibile, le aspettative di reinserimento nella vita attiva e nel mondo sportivo, del giovane paziente o ex-paziente nel rispetto del suo delicato equilibrio psicologico;

 2) scegliere un’attività fisico-sportiva capace di apportare benefici sul piano psichico e fisico con un rischio di complicanze, nel breve e nel lungo periodo, ragionevolmente trascurabile o almeno pari ai vantaggi previsti. Il problema non è certo di facile soluzione. La popolazione dei soggetti con cardiopatie congenite è variegata, non solo per lo spettro molto ampio delle malformazioni, ma perché in una stessa cardiopatia è possibile incontrare sia pazienti “in storia naturale” (in numero oggi sempre inferiore), sia pazienti operati e tra questi, soggetti trattati in tempi diversi, con tecniche eterogenee e con risultati anatomo-funzionali e clinici differenti. Ciò rende ragione dell’assoluta necessità di una stretta collaborazione tra medico dello sport, cardiologo pediatra curante e cardiochirurgo responsabile del trattamento. Indicazioni e Controindicazioni all’Attività Fisico-Sportiva I protocolli COCIS edizione 2003 , hanno dedicato un intero capitolo ai criteri d’idoneità agonistica nei diversi tipi di cardiopatie congenite. Ad essi rimandiamo coloro i quali intendano approfondire singole problematiche legate a patologie specifiche. In questo ambito, ci limiteremo a fornire alcune indicazioni a carattere generale.Prima di prescrivere qualsiasi attività fisica o sportiva in un bambino, adolescente o giovane adulto con cardiopatia congenita, prima e dopo l’eventuale correzione chirurgica, sono necessari:

 1) un preciso inquadramento diagnostico della patologia ed una definizione della sua gravità. Entrambi questi aspetti sono oggi resi agevoli dall’ampia disponibilità di metodiche non invasive quali, l’ECG a riposo, l’ECG da sforzo e di Holter, l’ecocardiogramma in tutte le sue applicazioni, la risonanza magnetica, eccetera;

2) una ragionevole previsione sulla possibile evoluzione nel tempo della cardiopatia e dell’eventuale impatto su di essa, sia esso favorevole o sfavorevole, dell’attività fisicosportiva prescelta;

3) la valutazione, per quanto possibile oggettiva, della capacità funzionale del soggetto, mediante test da sforzo, o meglio ancora mediante un test cardio-polmonare.

Il test cardiopolmonare è particolarmente utile nei soggetti con cardiopatie congenite complesse sottoposte a correzione chirurgica, che si accompagnano, prima dell’intervento, ad una grave riduzione della capacità funzionale. Al riguardo, i protocolli COCIS-2003 1, 2, hanno individuato un breve elenco di cardiopatie congenite che, per gravità e/o complessità, controindicano di per sé la pratica sportiva agonistica. In questo gruppo sono state inserite:

 Anomalia di Ebstein, atresia della tricuspide.

 Atresia della polmonare, a setto integro o con difetto interventricolare (quando non è   stato possibile il recupero completo del ventricolo destro

Sindrome di Eisenmenger.

Ipertensione polmonare primitiva.

Trasposizione congenitamente corretta delle grandi arterie e trasposizione delle grandi arterie corretta secondo Mustard o Senning (vedi avanti).

Difetti associati dell’efflusso ventricolare sinistro.

Origine anomala delle arterie coronarie.

Cuore univentricolare.

Sindrome di Marfan e di Ehlers-Danlos

A queste vanno aggiunte tutte le cardiopatie nelle quali la correzione chirurgica abbia implicato l‘apposizione di condotti protesici e/o protesi valvolari (salvo limitate e specifiche eccezioni). In queste forme, vale il principio generale di autorizzare ed incoraggiare, nei limiti del possibile, un’attività fisica a carattere riabilitativo di tipo dinamico e d’intensità lieve. Fortunatamente, la maggior parte dei bambini ed adolescenti con difetti congeniti ha forme meno gravi o corrette con “relativo” successo in età precoce.Anche in questi casi, tuttavia, al fine d’evitare che l’attività fisicosportiva divenga uno strumento terapeutico improprio o pericoloso per la salute, è necessario un approccio metodologico rispettoso dei tre punti sopra indicati.La valvola aortica bicuspide è una delle cardiopatie che meglio esemplifica la necessità di un approccio corretto. La valvola aortica bicuspide, infatti, si caratterizza per un’ampia variabilità dello spettro anatomo-funzionale e clinico. Accanto a forme “semplici”, trascurabili sul piano emodinamico (con assente o minima ostruzione all’efflusso e/o rigurgito), nelle quali è possibile autorizzare anche un’attività sportiva di tipo agonistico, se ne trovano altre “complicate”, caratterizzate da stenosi o insufficienza valvolare severe, e/o associate a coartazione aortica, anomalie d’origine delle coronarie, e/o a dilatazione progressiva dell’aorta ascendente a rischio di dissezione. In queste forme, ovviamente, la scelta dell’attività fisica-sportiva deve essere affidata a cardiologi esperti.Essa deve basarsi sul quadro anatomo-clinico complessivo e, nei soggetti operati, sul tipo intervento subito e sugli eventuali difetti residui . Appare chiaro, in sostanza, che se l’attività fisica e sportiva va sempre incoraggiata nei bambini ed adolescenti con difetti congeniti, l’indicazione a praticarla deve essere affidata ad esperti della materia. In proposito, proprio gli esperti del COCIS-2003 hanno “allargato” sensibilmente gli “orizzonti sportivi” anche per i pazienti con cardiopatie congenite complesse sottoposte a correzione anatomica e funzionale “completa” alla nascita o in età precoce. In particolare, hanno dato indicazioni per alcune tra le più comuni, quali la Tetralogia di Fallot  (ampio difetto interventricolare con aorta a cavaliere e stenosi polmonare) e la Trasposizione delle grandi arterie (TGA).La TGA è caratterizzata dall’inversione dei normali rapporti tra grandi arterie e ventricoli (l’aorta nasce dal ventricolo destro e viceversa): essa viene oggi corretta mediante “switch arterioso” (aorta ed arteria polmonare vengono riportate nella loro normale posizione anatomica e le coronarie reimpiantate), un intervento che, a differenza di quelli di Mustard o Senning (nei quali venivano invertiti i ritorni venosi), consente in molti casi di ripristinare una “quasi normalità” anatomica e funzionale. Sia nei soggetti con Tetralogia di Fallot che in quelli con TGA, oltre alla possibilità, prevista dal COCIS-2003, di praticare alcune attività agonistiche (sport equestri, vela, eccetera), è opportuno incoraggiare e prescrivere la pratica regolare di attività fisico-sportive dinamiche con impegno cardiovascolare costante ad intensità lieve.Nei casi con buona capacità funzionale ed assenza di fenomeni aritmici, si possono incoraggiare anche attività d’intensità maggiore.In generale, dovrebbero essere evitate attività di potenza, con impegno cardiovascolare di pressione, particolarmente se d’intensità medio-elevata. Tali attività possono aumentare il rischio di complicanze, specie nei soggetti con dilatazione primitiva dell’aorta o evidenziatasi nel tempo, anche dopo la correzione chirurgica della cardiopatia.La prescrizione, naturalmente, deve essere aggiornata almeno annualmente, mediante un controllo cardiologico completo, essendo documentata la possibilità di un deterioramento nel tempo delle valvole cardiache e delle altre strutture interessate dalla correzione chirurgica.

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