L’esercizio fisico  nel paziente con cardiopatia ischemica

F. Fattirolli, U. Guiducci, M. Penco

 Nelle Linee Guida sulla prevenzione e riabilitazione cardiovascolare, la cardiopatia ischemica rappresenta di gran lunga la condizione in cui con maggiore frequenza vengono raccomandati programmi di esercizio fisico .Nella cardiopatia ischemica post-acuta la prescrizione medica dell’esercizio viene effettuata dopo la valutazione funzionale e deve svolgersi per un limitato periodo di tempo in un setting riabilitativo dove, per esperienza e competenze professionali, la ripresa dell’attività fisica può essere graduata e quantificata in condizioni di sicurezza.Nella patologia cronica, invece, l’esercizio può essere effettuato, dopo accurata valutazione, in maniera autonoma o con differenti gradi di supervisione e mantenimento il più a lungo possibile.Nei coronaropatici un esercizio fisico adeguato incrementa la capacità funzionale, migliora lo stato di benessere e la qualità della vita, riduce i sintomi della malattia (ad esempio innalzando la soglia di angina o di dispnea), contribuisce alla modifica dello stile di vita e alla riduzione dei fattori di rischio (attraverso gli effetti diretti sui lipidi, il diabete, l’ipertensione ed il sovrappeso), può limitare la progressione della malattia aterosclerotica. Nella trattazione che segue vengono esposte le principali caratteristiche che deve possedere un programma di esercizio nel cardiopatico ischemico post-acuto e cronico e le raccomandazioni inerenti la prescrizione dell’esercizio stesso. L’esercizio fisico nella cardiopatia ischemica post-acuta L’esercizio fisico nel paziente stabilizzato dopo un evento cardiovascolare l’esercizio fisico fa parte, insieme alle componenti psicologica, educativa e preventiva, dell’intervento terapeutico della riabilitazione.

Riabilitazione cardiologica e prevenzione secondaria sono due momenti integrati ed indissolubili, che si realizzano attraverso l’applicazione di una serie di interventi (assessment globale, ottimizzazione della terapia farmacologia, intervento nutrizionale, trattamento dei fattori di rischio) che comprendono l’esercizio terapeutico e la prescrizione dell’attività fisica da proseguire a tempo indeterminato .Molti studi su pazienti con diverso profilo di rischio hanno dimostrato l’efficacia dei programmi di training fisico sugli obiettivi a breve termine, qiali l’incremento della tolleranza allo sforzo ed il controllo dei sintomi.La dimostrazione dei benefici ottenibili a medio termine su endpoint “hard”, invece, deriva da metanalisi eseguite su trials clinici randomizzati: è stata infatti dimostrata una riduzione della mortalità globale e della mortalità cardiaca nei pazienti con cardiopatia ischemica sottoposti a training fisico rispetto a quelli trattati con la cura tradizionale . Dopo un training fisico di 3-6 mesi, la maggior parte degli studi riportano un incremento significativo della capacità funzionale, una riduzione della frequenza cardiaca (FC) e della pressione arteriosa, un innalzamento della soglia ischemica e un incremento del picco di consumo di ossigeno (V . O2picco) tra l’11 e il 66%.È stata anche documentata una riduzione dell’ischemia da sforzo (in termini di alterazioni ECGrafiche o di difetti reversibili di perfusione alla scintigrafia miocardica) ed anche la tendenza ad una regressione della gravità delle lesioni coronariche.Nelle strutture riabilitative degenziali, che accolgono sempre più precocemente i pazienti dopo l’evento indice, l’intervento è in prevalenza finalizzato alla stabilizzazione clinica, all’ottimizzazione della terapia, alla valutazione funzionale ed alla ripresa di una moderata attività motoria. In ambito ambulatoriale il programma terapeutico include l’avvio del training fisico, con differente modalità e durata in funzione degli obiettivi terapeutici da perseguire.Poiché i criteri basilari nella pianificazione del training sono l’efficacia e la sicurezza, sono state proposte varie modalità di classificazione del “rischio” per la prescrizione dell’esercizio, derivate dalla valutazione funzionale.  

Organizzazione del programma di training fisico 

Sono efficaci i programmi di attività fisica che, attraverso l’applicazione di attività con intensità, durata e modalità adeguate, fanno ottenere benefici dal punto di vista cardiovascolare e funzionale. Sono sicuri i programmi che non producono complicanze, né a breve né a lungo termine, per i quali sono ben definiti i limiti di sicurezza ed i criteri di sorveglianza.  

INTENSITÀ

 Un esercizio anche se di moderata intensità , ma condotto con continuità e regolarità, è in grado di produrre effetti significativi, se adattato alle condizioni cliniche, agli specifici bisogni, agli obiettivi terapeutici, alle capacità ed alle preferenze dei singoli pazienti. Recenti studi hanno valutato l’effetto di differenti intensità dimostrando che solo un esercizio fisico aerobico moderato, al 50% del V . O2picco, aumenta la vasodilatazione endotelio- dipendente attraverso l’aumento della produzione dell’ossido nitrico, mentre l’esercizio molto intenso, superiore all’80% del V . O2picco, porta ad un aumento dello stress ossidativo.Pertanto, l’intensità ottimale dell’esercizio fisico non deve essere basata su valori assoluti, ma riferita alle capacità fisiche e funzionali del soggetto, analogamente ad un farmaco, di cui è necessario conoscere indicazioni, controindicazioni, meccanismo di azione, eventuali interazioni ed effetti indesiderati. Infine, l’attività fisica deve avere una “dose” e una “frequenza” soglia per attivare i meccanismi biologici protettivi. L’intensità dell’esercizio può essere misurata direttamente in termini strettamente meccanici (Kgm/min; Watt/min; Joules/min) o indirettamente, utilizzando le unità di misura del consumo energetico, come le calorie (Kcal) o il MET (1 MET equivale a 3.5 ml O2/min per Kg di peso), oppure con le correlazioni con parametri fisiologici quali la FC e il V . O2picco. Il metodo più usato, per semplicità e praticità, è quello basato sulla FC. Dopo aver determinato al test ergometrico la FC massimale del soggetto, si stabilisce come FC ottimale quella equivalente al 70-85% di tale valore, oppure quella che risulta dalla somma della FC a riposo più il 50-80% della differenza fra la FC massimale e quella a riposo. Quando è possibile o indicato misurare il V . O2, si individua la FC corrispondente al 50- 70% del V . O2picco, oppure si misura la FC alla soglia anaerobia, assumendo come valore di riferimento tale frequenza meno 10 battiti. Il carico di lavoro che consente il mantenimento della FC entro i valori percentuali sopradetti è il carico di allenamento, l’intervallo di FC di riferimento è la FC di allenamento (o Target Heart Rate, THR) i cui metodi di calcolo sono riportati nella Tabella III. Mantenere la THR nel range previsto consente di ottenere il massimo effetto positivo in condizioni di sicurezza e di ritardare la comparsa della fatica. Infatti, per intensità di lavoro superiori alla THR, aumenta in maniera sensibile il rischio di complicanze cardiovascolari legate all’aumentata richiesta miocardica di O2. Talvolta può essere utile o necessario calcolare il carico ideale di lavoro in METs, utilizzando apposite tavole e determinando il tipo di esercizio corrispondente a tale dispendio energetico. Sono più recenti 11 i dati sull’efficacia e la sicurezza di esercizi finalizzati ad incrementare la forza muscolare nei pazienti a basso rischio sottoposti ad un programma di allenamento di moderata intensità con pesi leggeri, mentre sono ancora limitate le esperienze nei pazienti ad alto rischio. Questo tipo di training deve essere svolto solo in strutture specializzate e condotto da personale esperto..

 DURATA DELLE SEDUTE DI TRAINING

 La durata delle sedute può oscillare dai 5 ai 60 minuti, è determinata individualmente ed è inversamente proporzionale all’intensità dello sforzo. All’inizio del programma si comincia con sedute più brevi, che vengono aumentate progressivamente. Per attivare le vie metaboliche ed energetiche l’ambito ottimale di durata per singola seduta è compreso, lavorando con intensità intorno al 70-80% della FC massimale, tra i 20 ed i 30 minuti. Una ulteriore modalità per individuare il rapporto tra intensità e durata dell’esercizio è quella di calcolare la spesa energetica, che dovrebbe realizzare un totale di 250-300 Kcal per sessione, pari a circa 1000-1500 Kcal a settimana. 

 FREQUENZA

Nelle prime fasi è necessario un graduale aumento dei carichi di lavoro per controllare più accuratamente la risposta cardiovascolare. La risposta emodinamica rilevata ai test da sforzo abitualmente effettuati nei laboratori di ergometria (test al cicloergometro con incrementi di 25 watt ogni 2 o 3 minuti, test al treadmill con protocollo di Bruce standard o modificato) non sempre ha una relazione lineare con il comportamento emodinamico che si realizza durante la seduta di training. Per questo, si raccomanda di iniziare il programma con carichi lievi a frequenza quotidiana, con costante sorveglianza della FC e della PA, per graduare con sicurezza sia l’intensità che la durata della sessione di esercizio. Successivamente sono sufficienti sedute tri-settimanali. Se il training viene interrotto, si ha una riduzione della capacità di lavoro del 50% nell’arco di quattro o cinque settimane.  

PROGRESSIONE E DURATA DEL PROGRAMMA

 Il programma di esercizio fisico viene adattato continuamente alla risposta allo sforzo del soggetto, che varia in relazione al grado di allenamento acquisito ed alla maggiore confidenza con le modalità di esecuzione dell’esercizio stesso. Un metodo per valutare la progressione dello sforzo è basato sull’utilizzazione della scala di percezione soggettiva dell’intensità dello sforzo di Borg . Il livello di fatica percepito (RPE) corrisponde in modo soddisfacente alle misurazioni oggettive del carico, del V . O2 e della FC. La valutazione della percezione soggettiva dello sforzo è particolarmente necessaria nei pazienti più compromessi (quali i soggetti con severa disfunzione sistolica, pluripatologia, in età molto avanzata o dopo prolungato allettamento), in quanto in essi la personalizzazione del programma di training è molto più delicata e la progressione dell’esercizio richiede un metodo di valutazione standardizzato e facilmente riproducibile . La durata del programma condotto in ambiente riabilitativo dipende da aspetti sia organizzativi che clinici: considerando l’esercizio un trattamento terapeutico, la durata del trattamento deve protrarsi per il tempo necessario ad ottenere la modificazione, o il mantenimento, di una o più condizioni funzionali . 

SICUREZZA E MODALITÀ DI CONTROLLO

 L’avvio del programma è riservato a pazienti in fase di stabilità che non presentano situazioni cardiache o patologie associate tali da determinare controindicazioni assolute o relative all’attività fisica. La sicurezza del training nella fase post-acuta della cardiopatia ischemica è riferibile a casistiche degli anni ‘90, che riportano mediamente 5 eventi maggiori, nessuno fatale, su circa 290.000 ore di esercizio/ paziente. Questi dati derivano da analisi retrospettive, non estendibili alla situazione attuale per la diversità nella selezione dei pazienti. Ciò rende scarsamente indicativa e verosimilmente sovrastimata l’incidenza delle complicanze. Nella pratica attuale, per i pazienti con cardiopatia ischemica la necessità di sorveglianza ECGrafica viene stabilita sulla base della stratificazione del rischio, che prevede il monitoraggio permanente per i soggetti ad “alto rischio” ed un monitoraggio solo nelle sedute iniziali per i soggetti a “basso rischio”. Le limitate esperienze che hanno analizzato l’incidenza di eventi in funzione di questa classificazione, hanno tuttavia fatto osservare che le complicanze sono assai rare, che non differiscono nelle diverse categorie di rischio, e sono rappresentate solo da eventi “minori” (angina, sottoslivellamento ST, aritmie non sostenute). 

HOME REHABILITATION

 La riabilitazione domiciliare è stata proposta come alternativa alla riabilitazione ospedaliera, allo scopo di allargare il numero dei pazienti riabilitati e di ridurre la spesa sanitaria. Questo modello organizzativo può aumentare l’accesso alla riabilitazione, particolarmente per i pazienti con problemi logistici. Nata inizialmente come modello di “mantenimento”, o fase III, è stata successivamente applicata per la fase “intensiva” della riabilitazione di pazienti a basso rischio, anche di età avanzata, talora con l’integrazione di interventi periodici di counseling e di educazione sanitaria . Una condizione essenziale per l’applicazione dei programmi domiciliari è in primo luogo la sicurezza. Per questo motivo i programmi di attività fisica domiciliare prevedono protocolli con esercizi a bassa intensità di lavoro che utilizzano l’autocontrollo della FC e, in alcune esperienze, l’utilizzo di tecnologie di telemedicina (trasmissione ECG con cardiotelefono ad un centro di riferimento). In studi randomizzati e controllati non sono state riportate significative complicanze cardiovascolari durante esercizio fisico domiciliare, documentando incrementi della capacità funzionale paragonabili a quelli ottenuti da gruppi supervisionati. L’aderenza al programma domiciliare è maggiore nei pazienti con esperienza di training svolto precedentemente in strutture riabilitative e in presenza di un supporto familiare o altro tipo di rinforzo sociale. Al contrario, l’aderenza è risultata minore nei forti fumatori, negli obesi e nei pazienti con una scarsa percezione del proprio stato di salute, cioè proprio nei soggetti per i quali l’intervento riabilitativo è particolarmente necessario. I limiti della riabilitazione domiciliare consistono principalmente nella mancanza del progetto riabilitativo globale, il quale include l’intervento psico-comportamentale ed educativo, finalizzato ad indurre modificazioni delle abitudini di vita. L’home riabilitation rappresenta comunque una valida alternativa al training ospedaliero, a condizione che la prescrizione dell’attività fisica sia preceduta da un adeguato programma di istruzione ed educazione all’autogestione. Training fisico in specifiche categorie di pazienti La prescrizione dei protocolli standard di attività fisica è destinata a pazienti con cardiopatia ischemica post-acuta non complicati. La ripresa dell’attività motoria ed il miglioramento della tolleranza allo sforzo sono tuttavia rilevanti anche e particolarmente, in presenza di patologia severa o condizione funzionale più compromessa. Nei paragrafi successivi vengono illustrati in dettaglio i presupposti e le indicazioni all’esercizio fisico in alcune condizioni cliniche che rendono necessari una maggiore personalizzazione e specifici adattamenti del programma 

ISCHEMIA MIOCARDICA DA SFORZO  

I pazienti in fase di stabilità, per i quali è stata posta indicazione al trattamento medico, trovano indicazione al training fisico allo scopo di migliorare la soglia ischemica. Questa è una condizione che si presenta sempre più frequentemente per esiti di una rivascolarizzazione meccanica o chirurgica incompleta, o nei soggetti non candidabili alla rivascolarizzazione. L’esercizio ha dimostrato la possibilità di indurre il “precondizionamento ischemico”, processo attraverso il quale l’ischemia miocardica transitoria durante sforzo incrementa la tolleranza del tessuto miocardico a successivi e prolungati episodi ischemici, con riduzione del rischio di danno cellulare e di aritmie ventricolari. Non sono numerosi i trial randomizzati che hanno valutato l’effetto dell’allenamento sulla modificazione della soglia ischemica da sforzo o sulle variazioni della perfusione miocardica. Tuttavia, è concordemente riconosciuta l’indicazione al training, che deve essere eseguito con monitoraggio continuo dell’ECG e controlli ripetuti della pressione arteriosa.  

DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA POSTINFARTUALE  

Nei pazienti con infarto miocardico e funzione ventricolare sinistra depressa, le conseguenze indotte dall’esercizio sulle dimensioni ventricolari e sul processo di rimodellamento sono controverse. I principali trial condotti fino ad oggi, infatti, hanno riportato risultati contrastanti . Sulla base delle conoscenze attuali, si può porre indicazione all’esercizio nei pazienti con infarto miocardico e disfunzione sistolica solo in ambito riabilitativo e con intensità dell’esercizio al 50-70% della FC massimale.

 RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA

Quasi due terzi dei pazienti ammessi nelle strutture riabilitative cardiologiche europee provengono dai reparti di cardiochirurgia. Tuttavia, soltanto pochi studi hanno valutato l’efficacia della riabilitazione dopo intervento cardiochirurgico separatamente da soggetti con altre diagnosi . Il programma di training fisico, una volta superate le eventuali complicanze legate all’intervento, può procedere secondo i protocolli standard descritti per il paziente ischemico non chirurgico. Nelle prime settimane, devono essere mantenute precauzioni relative alla frequente presenza di anemia, che condiziona la tolleranza allo sforzo ed agli esiti della sternotomia, la cui saldatura avviene mediamente dopo 4-8 settimane. Ciò non comporta l’impossibilità ad eseguire anche esercizi di mobilizzazione ed a corpo libero, ma richiede cautela nella scelta degli esercizi, rende necessario consigliare al paziente di evitare l’uso di pesi superiori a 10 Kg e di evitare, al proprio domicilio, attività che possano sollecitare l’allontanamento dei monconi sternali.

 ANGIOPLASTICA CORONARICA

Le esperienze dopo interventi di angioplastica coronarica (PCI) sono ancora limitate e contrastanti. La più recente metanalisi ha considerato 11 trial: il risultato aggregato sulla mortalità cardiovascolare è favorevole al training, con una riduzione di mortalità del 19% 5. I dati più significativi provengono dal trial ETICA , in cui la restenosi dopo PCI non è risultata essere in relazione con l’esercizio e si è ottenuta una riduzione delle ospedalizzazioni e degli eventi cardiovascolari di circa il 30%. In una casistica più recente, in pazienti con coronaropatia stabile (in oltre il 50% con patologia monovasale), randomizzati a trattamento con solo esercizio fisico o con PCI più stent, è stata osservata, a distanza di 12 mesi, una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari nei trattati con training fisico rispetto a quanti erano stati sottoposti a rivascolarizzazione . Ancora molto scarsi sono i dati sui pazienti con infarto miocardico acuto trattati con PCI primaria. Nell’era attuale di intensa terapia antiaggregante piastrinica, il rischio di trombosi intrastent conseguente all’esecuzione di un test ergometrico ed all’inizio precoce del training riabilitativo (dalla 3° settimana dall’evento indice) è comunque estremamente rara . Al momento attuale ed in attesa di ulteriori studi, l’esercizio fisico è indicato, secondo le modalità generali espresse in precedenza, nei pazienti sottoposti a PCI con o senza stent, senza rischio di restenosi “acuta” indotta dall’esercizio a partire dalla 3° settimana dopo la procedura.

 CORONAROPATICI ANZIANI

 La prescrizione dell’esercizio riguarda sempre di più i pazienti anziani, caratterizzati da malattia coronarica complicata, da una maggiore comorbilità e da maggiori deficit funzionali, cognitivi ed emozionali. Il declino della capacità aerobia età-dipendente, in parte secondario a modificazioni fisiologiche degli apparati cardiovascolare, respiratorio e muscolo-scheletrico ed in parte dovuto ad abitudini di vita sedentaria, rappresenta una sorta di "fattore di rischio" aggiuntivo per lo sviluppo di disabilità. Anche la forza muscolare, che con la capacità aerobia concorre a determinare la “riserva fisiologica” a cui il soggetto attinge per compiere uno sforzo, se marcatamente ridotta può rendere il soggetto incapace di compiere le normali attività della vita quotidiana, con impatto negativo sull’autonomia e sulla prognosi. È evidente come tale premessa rappresenti una specifica indicazione all’esercizio fisico proprio nei cardiopatici di età avanzata, nei quali può essere ottenuto un incremento della capacità funzionale proporzionalmente simile a quello dei più giovani . Un recente studio prospettico ha valutato gli effetti della riabilitazione dopo infarto miocardico in pazienti di età geriatrica (>75 anni). È stato dimostrato che un training aerobico di 8 settimane in pazienti anziani a basso rischio, migliora la capacità funzionale e la qualità della vita, mentre tali benefici non si ottengono nei gruppi di controllo, non sottoposti a riabilitazione . Esercizio fisico nella cardiopatia ischemica cronica Numerosi studi hanno documentato l’efficacia dei programmi di esercizio nella cardiopatia ischemica cronica. È stato dimostrato, infatti, che la prognosi a lungo termine è significativamente migliore quando viene ottenuta e mantenuta una capacità funzionale più elevata . Uno degli aspetti più critici della prevenzione secondaria è tuttavia rappresentato dalla scarsa aderenza ai programmi: dall’analisi di trials e studi controllati, risulta che l’aderenza al programma di prevenzione, anche dopo la riabilitazione, decade progressivamente a circa il 50-60% ad un anno ed a circa il 20-30% a 3 anni. Questo suggerisce la necessità di rendere disponibili modelli organizzativi per la fase di mantenimento con differente "modularità" per rispondere alle diverse esigenze dettate dalle condizioni cliniche e dai bisogni di sorveglianza. Nella realtà italiana esistono programmi per la prevenzione secondaria più o meno strutturati e con differenti aspetti organizzativi. Associazioni di ammalati (sotto forma di Amici del Cuore, Clubs Coronarici ed altri) organizzano attività di esercizio fisico autogestite o sotto supervisione in strutture dedicate; in altre realtà i programmi sono promossi da Associazioni non-profit o dal Volontariato; in altri casi ancora è il Centro di riabilitazione che li gestisce sia fuori che dentro la struttura ospedaliera. Ogni situazione locale deve necessariamente trovare le soluzioni organizzative che meglio rispondono alle caratteristiche del proprio contesto, purchè ciò avvenga nel rispetto dei criteri di sicurezza. Non esistono indicazioni codificate per la prescrizione dell’esercizio nella cardiopatia ischemica cronica. In pratica tutte le indicazioni della letteratura sono assimilabili a quelle esposte in precedenza per il post-acuto, soprattutto per quanto riguarda la tipologia e l’intensità dell’esercizio. Sulla base delle indicazioni esistenti, le principali norme di comportamento possono essere riassunte nel modo seguente:  

 I pazienti clinicamente stabili, a basso profilo di rischio , possono effettuare varie tipologie di esercizio fisico di tipo ricreativo autonomamente, senza necessità di sorveglianza.  

I pazienti clinicamente stabili ed a basso rischio, ma con difficoltà all’aderenza o al cambiamento dello stile di vita o con altri fattori di rischio presenti, possono effettuare l’esercizio fisico autonomamente, ma necessitano di periodici rinforzi da parte del Curante o di una struttura riabilitativa di riferimento. 

I pazienti con condizioni che li espongono al rischio di progressione di malattia (per esempio: diabete, ipertensione) o di deterioramento della funzione cardiaca (per esempio: malattia coronarica plurivasale), devono effettuare esercizio fisico solo con rivalutazioni periodiche che ne documentino la stabilità; la prescrizione deve essere limitata ad attività aerobiche a bassa intensità.

 I pazienti con profilo di rischio medioelevato dovrebbero effettuare attività fisica in strutture dedicate, che garantiscono esperienza e competenza degli operatori; nei casi più complessi è necessaria anche la supervisione medica.

Raccomandazioni Prescrizione dell’esercizio nella cardiopatia ischemica post-acuta

 1) Personalizzare il programma sulla base della valutazione iniziale e del “profilo di rischio”.

 2) L’intensità dell’esercizio viene stabilita sulla base della frequenza cardiaca corrispondente al 70-80% di quella massimale raggiunta al test ergometrico per i soggetti in buone condizioni funzionali e a basso rischio.

 3) La durata di ogni sessione di esercizio deve essere di almeno 20 minuti, alla FC individuata come target; la frequenza delle sessioni compresa tra 3 e 5 per settimana; l’esercizio deve essere eseguito in un setting riabilitativo, la durata del programma dovrebbe essere non inferiore a 3 settimane.

4) Il monitoraggio ECG è indicato per tutta la durata del programma per i soggetti ad alto rischio, solo nelle sessioni iniziali per quelli a basso rischio.

5) I pazienti devono essere istruiti all’autovalutazione della FC e dell’intensità dello sforzo ed al riconoscimento dei sintomi.

6) Nell’ischemia stabile da sforzo l’esercizio deve essere condotto scrupolosamente al di sotto della soglia ischemica.

7) Nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale un esercizio fisico, se condotto a bassa intensità (50-70% della FC massimale), non produce effetti sfavorevoli sul rimodellamento ventricolare.

 8) Dopo rivascolarizzazione coronarica chirurgica, la prescrizione dell’esercizio fisico segue i principi generali indicati per la cardiopatia ischemica post-acuta, evitando nei primi due mesi esercizi che pssono sollecitare lo sterno.

9) L’esercizio fisico è indicato nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica, senza rischi di restenosi “acuta” indotti dall’esercizio, anche quando è presente lo stent, a partire dalla 3 a settimana dalla procedura.

10) Programmi di esercizio, anche a bassa intensità, sono applicabili, efficaci e sicuri anche nei pazienti coronaropatici di età >75 anni.

 Prescrizione dell’esercizio nella cardiopatia ischemica cronica

 1) Nei pazienti a basso rischio l’esercizio può essere autogestito, con intensità al di sotto dell’80% della FC max.

 2) Non vi sono limitazioni allo svolgimento di esercizio aerobico, anche di tipo ricreativo, purchè vengano rispettati i criteri di sicurezza derivanti dalla valutazione funzionale cardiologica sotto sforzo.

 3) In presenza di fattori che espongono al rischio di progressione di malattia sono necessarie periodiche rivalutazioni e l’esercizio viene prescritto a bassa intensità.

 4) Nei pazienti a rischio elevato è raccomandabile la supervisione, con criteri di intensità analoghi a quelli utilizzati per il postacuto.

5) Il regime di esercizio fisico dovrebbe essere continuato il più a lungo possibile.

Bibliografia