Medicina dello sport

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Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

ASPETTI MEDICO-LEGALI ED ORGANIZZATIVI

La certificazione di idoneità alla pratica agonistica, disciplinata dal DM 18 febbraio 1982, rappresenta, nella sua complessa articolazione, un preciso strumento di “garanzia pubblicistica” in quanto mezzo privilegiato di tutela della salute dello sportivo agonista con una duplice finalità: preventiva, attraverso uno screening volto a delineare lo stato di buona salute del soggetto ed a valutare l’effettiva idoneità ad una specifica attività sportiva agonistica, ed assistenziale, attraverso la periodicità delle visite medico sportive atte ad accertare la permanenza delle qualità psico-fisiche richieste. In altri termini, tale certificazione comporta un giudizio mirante non solo alla valutazione del rischio generico legato alle eventuali controindicazioni alla pratica sportiva, ma necessariamente richiede la valutazione della assenza di rischi specificatamente connessi alla pratica agonistica di un determinato sport. In proposito parrebbe opportuno che la richiesta di visita al medico certificatore, specialista in medicina dello sport, venisse formulata dal presidente della società sportiva di appartenenza dell’atleta con indicazione precisa dello sport e della/e disciplina/e per cui viene richiesto il giudizio di idoneità. E ciò (come del resto tutte le considerazioni che seguiranno) anche in riferimento alla pratica dello sport da parte di soggetti affetti da disabilità, alla luce delle specifiche indicazioni del CIP. Profili di responsabilità professionale, in ambito penalistico e/o civilistico, potranno sorgere al realizzarsi di un danno per l’atleta in presenza di alterazioni fisiche non adeguatamente diagnosticate, oppure non considerate in rapporto al tipo di attività sportiva per la quale il certificato di idoneità era richiesto e che l’attività sportiva stessa, in conseguenza dell’impegno legato non solo alla gara ma anche agli allenamenti, ha aggravato. Oltre ad una condotta inadeguata in riferimento alla “colpa generica” (imperizia, imprudenza e negligenza), proprio nella certificazione di idoneità agonistica, alla luce della normativa vigente, potranno prospettarsi una “colpa specifica” (inosservanza del disposto legislativo, soprattutto per mancata esecuzione o prescrizione di esami strumentali). L’attività professionale, notoriamente, potrà comportare una responsabilità diretta (legata ad azioni od omissioni colpose commesse nella propria personale attività, compresa la corretta identificazione dell’atleta e la comunicazione del giudizio) oppure una responsabilità in vigilando (connessa ad errori di altri professionisti il cui controllo e valutazione spettano comunque al medico specialista in medicina dello sport, come ad esempio consulenze di altri specialisti). Un riferimento importante per la valutazione dell’operato del professionista è rappresentato dalle linee guida, intese come regole generali di condotta a cui lo specialista in medicina dello sport dovrebbe uniformarsi. Esse non devono mai essere assunte a valore di norma da cui non prescindere, ma devono essere calate nella realtà concreta del singolo soggetto e su di essa adeguatamente modulate ed applicate. In altri termini, proprio perché indicazioni di carattere generale, seguirle in modo pedissequo non può di per sé rappresentare una esimente di responsabilità per il medico certificatore ma, specularmente, l’allontanarsi deve sempre essere adeguatamente motivato e compiutamente documentato dal medico certificatore. Un altro aspetto che merita attenzione è il ruolo delle consulenze specialistiche: l’art. 3 del DM 18/02/82 prevede che “il medico visitatore ha la facoltà di richiedere ulteriori esami specialistici e strumentali su motivato sospetto clinico”. La facoltà che viene concessa al medico dalla legge in realtà rappresenta l’obbligo dello stesso di uniformarsi alla buona pratica clinica. Infatti, a fronte di un evento avverso prevedibile ed evitabile (ovvero i cui effetti avrebbero potuto essere limitati) con adeguato approfondimento diagnostico, il medico potrebbe rispondere a titolo di colpa. D’altro canto, qualora siano necessarie consulenze specialistiche, si potrà configurare una “responsabilità d’équipe”. Lo specialista risponderà degli esami effettuati personalmente e della loro interpretazione; il medico certificatore risponderà di un’eventuale non adeguata applicazione delle risultanze specialistiche (in caso di corretto operato dello specialista), oppure di mancato controllo della adeguatezza del parere specialistico, se in grado di verificarne la correttezza. È opportuno ricordare come gli esami previsti dal decreto (quali ad esempio l’ECG, l’ECG da sforzo, la spirometria, l’esame del visus, delle urine, ecc.) dovranno essere contestuali alla visita di idoneità, mentre accertamenti strumentali più complessi, o consulenze specialistiche, dovranno avvenire comunque in stretta connessione cronologica con la visita di idoneità, così da rendere il giudizio pertinente alla realtà clinica nel momento in cui viene formulato. Proprio le patologie cardiovascolari, relativamente frequenti ed il cui omesso riconoscimento può essere foriero di rilevanti conseguenze cliniche, spesso richiedono un supporto specialistico cardiologico per giungere ad un corretto inquadramento diagnostico. Altri profili di responsabilità sono attualmente legati all’obbligo etico e deontologico, ancor prima che giuridico, di un’adeguata e peculiare informazione allo sportivo. Al riguardo il codice deontologico dedica gli articoli 71, 72 e 73 alla medicina dello sport. Nell’art. 71 viene sottolineato che il medico deve esprimere il relativo giudizio di idoneità alla pratica degli sport non soltanto ispirandosi a “esclusivi criteri di tutela della salute e della integrità fisica e psichica del soggetto” ma anche avendo cura di fornire “adeguata informazione al soggetto sugli eventuali rischi che la specifica attività sportiva può comportare”. Appare evidente dalla lettura dell’ultimo comma come si sia voluto accentuare il carattere preventivo dell’accertamento (come già ricordato in precedenza) non tanto nei confronti di un rischio generico ma essenzialmente di un rischio specifico che la singola attività sportiva prescelta può comportare. Il dovere di informazione diviene, se possibile, ancora più cogente nel caso di giudizio di non idoneità, che deve essere adeguatamente motivato, comunicato ed esaustivamente spiegato al soggetto interessato, al fine di renderlo cosciente delle motivazioni che sono alla base di tale giudizio. Infatti, solo un’adeguata informazione può rendere il soggetto consapevole della patologia di cui è affetto, compreso il rischio che può comunque correre anche dedicandosi ad attività sportive a carattere ludico/amatoriale. Particolare importanza assume il dovere di informazione in presenza di patologie cardiovascolari che possono avere carattere ereditario, quali ad esempio la cardiomiopatia ipertrofica, la cardiomiopatia dilatativa, la displasia aritmogena del ventricolo destro, ecc. Infatti, il riscontro di una patologia a carattere ereditario rende necessario provvedere all’informazione ed alla valutazione anche dei familiari potenzialmente a rischio di essere affetti dalla medesima patologia, al fine di giungere ad una diagnosi precoce, che spesso può condizionare la prognosi, nonché per poter adeguatamente informare i familiari circa le modalità di trasmissione ereditaria della singola patologia. In presenza, infatti, di eventi clinici più o meno gravi, prevenibili qualora la patologia fosse stata tempestivamente diagnosticata, il medico certificatore che avesse omesso tale comunicazione potrebbe essere chiamato a risponderne. In casi consimili, peraltro, sarebbe opportuno che l’atleta coinvolto fornisse il proprio esplicito consenso al coinvolgimento dei familiari negli accertamenti del caso, e questo in virtù della necessità per il medico certificatore di rispettare il segreto professionale, nonché l’articolata normativa sulla protezione dei dati personali. Peraltro, anche in carenza del consenso dell’atleta, il coinvolgimento dei familiari potrebbe essere ritenuto lecito, potendosi prospettare il ricorrere di una causa di giustificazione rappresentata dalla necessità di tutelare la salute dei familiari stessi, in considerazione della gravità delle possibili manifestazioni cliniche sottese alle patologie in discussione. E ciò assume particolare importanza qualora l’atleta maggiorenne abbia fratelli minorenni, la cui salute deve essere tutelata dai genitori. In questi casi, il dovere di tutelare la salute dei familiari dovrebbe spingersi fino a non rilasciare il giudizio di idoneità all’atleta che rifiutasse di estendere l’informazione ai familiari potenzialmente a rischio di patologia. Il dovere di informazione assume rilevanza ancora maggiore se l’atleta è minorenne: se giuridicamente sono solo i genitori, congiuntamente, legittimati ad esprimere un valido consenso alla prestazione sanitaria (visita di idoneità, controlli periodici, esami strumentali, ecc) fornita al minore, appare eticamente imprescindibile, come sottolineato anche dal Comitato Nazionale per la Bioetica, che anche il minore venga adeguatamente coinvolto nella prestazione sanitaria che, in ambito medico sportivo, non può non ricomprendere anche una adeguata e completa informazione sui rischi della stessa. In generale, comunque, l’accettazione di eventuali controindicazioni alla attività sportiva agonistica può trovare resistenza, quando non opposizione, da parte non solo dell’atleta ma spesso anche da parte dei genitori dell’atleta minorenne i quali, spinti dalle future possibilità di guadagno legate al successo agonistico (specie in certi sport), tralasciano di tutelare al meglio la salute del figlio, a volte indotti a ciò anche dall’interesse della società sportiva di appartenenza. Occorre altresì ricordare che in età adolescenziale, per le modificazioni anatomo-funzionali insite nello sviluppo, l’attività sportiva può provocare l’insorgenza di quadri patologici o determinare l’aggravamento di affezioni già presenti. Si pensi ad esempio alla cardiomiopatia ipertrofica, nella quale lo sviluppo di ipertrofia, nella maggior parte dei casi, è maggiore nel periodo puberale e pertanto in soggetti con anamnesi positiva per tale affezione è necessaria l’esecuzione di studi di imaging seriati, almeno sino al termine dello sviluppo somatico. È importante sottolineare come la necessità di una rivalutazione possa nascere anche qualora, una volta rilasciata la certificazione di idoneità, si manifestassero situazioni morbose tali da poter incidere sull’apparato cardiovascolare. In tal caso, è sicuramente prospettabile un concreto obbligo da parte del medico certificatore (e del medico sociale per gli atleti professionisti, ai sensi della L. 91/81 e del DM 13.3.1995), di richiedere una rivalutazione e, riguardo agli atleti dilettanti, sarebbe quanto meno auspicabile che tale “revisione”, oltre che dal medico specialista in medicina dello sport, venisse sollecitata anche dal presidente della società sportiva di appartenenza dell’atleta. In presenza di talune affezioni poi, come ad esempio nel caso delle miocardiopatie, qualora gli accertamenti clinico-strumentali non risultino dirimenti, oppure, pur giungendo alla diagnosi, sia possibile definire a basso rischio il ricorrere di morte improvvisa e/o di deterioramento emodinamico (come ad esempio nel caso di alcune forme di miocardiopatia), è necessario che il giudizio di idoneità sia temporaneo, e il rinnovo o proroga dell’idoneità sia subordinato all’esecuzione di periodici controlli prescritti a scadenza dal medico certificatore.In talune condizioni, come nel caso di sospetta miocardite, l’inquadramento diagnostico può sottendere la necessità di ricorrere ad esami invasivi, quali ad esempio la biopsia miocardica, non scevri da possibili complicanze anche rilevanti. In tali situazioni, oltre a ribadire la necessità di una corretta e completa informazione sulle caratteristiche dell’indagine e, soprattutto, sulle motivazioni che ne rendono opportuna l’esecuzione, si tratterà di valutarne l’effettiva necessità che difficilmente potrebbe trovare adeguata giustificazione unicamente nella possibilità di rilasciare la certificazione di idoneità agonistica. Il dovere di informazione sottende anche l’obbligo di comunicazione del giudizio di non idoneità. Attualmente tale comunicazione viene inoltrata all’atleta, alla ASL ed alla società sportiva di appartenenza dell’atleta stesso, e sarebbe auspicabile che tale comunicazione venisse inoltrata in modo formale, nonché anche alla federazione di appartenenza dell’atleta, in modo che la stessa federazione possa essere messa concretamente in grado di svolgere quell’attività di controllo sui propri tesserati, così come richiesto secondo alcuni recenti orientamenti giurisprudenziali (Tribunale di Vigevano, sentenza n. 426 del 9/01/2006). Analoga importanza riveste la comunicazione della sospensione del giudizio di idoneità dell’atleta (per gara e per allenamento), dettata dalla necessità di compiere ulteriori accertamenti, piuttosto che dal subentrare di affezioni morbose più o meno rilevanti. In tal caso è necessario che tale comunicazione venga inoltrata tempestivamente non solo all’atleta, ma anche alla ASL ed alla società sportiva in modo formale, anche al fine di impedire che l’atleta possa rivolgersi ad un Centro Medico Sportivo diverso da quello che ha formulato il giudizio di sospensione e, magari omettendo eventuali note anamnestiche o sintomi clinicamente rilevanti, possa ottenere il rilascio della certificazione di idoneità. Riguardo alla documentazione relativa alla certificazione agonistica, è bene ricordare che essa deve essere conservata a cura del medico certificatore per almeno cinque anni (art. 5 del DM 18/02/1982); in proposito parrebbe opportuno che per analogo periodo di tempo la documentazione venga conservata anche dal presidente della società di appartenenza. Un ulteriore aspetto peculiare è rappresentato dalla prescrizione e dal controllo della assunzione di sostanze, anche farmacologiche, in assenza di indicazioni di tipo strettamente clinico. Anche in questo caso peraltro, il disposto legislativo in vigore finalizzato a contrastare il fenomeno del doping rappresenta un preciso riferimento normativo la cui inosservanza potrebbe costituire colpa specifica e quindi essere fonte di responsabilità professionale, oltre che configurare specifiche ipotesi di reato previste e sanzionate penalmente dalla norma stessa. Dal punto di vista anamnestico è assolutamente fondamentale la completa raccolta di informazioni sulle terapie farmacologiche praticate dal soggetto, non solo in modo generico ma con allegata certificazione dello specialista clinico dalla quale risulti, oltre alla prescrizione del farmaco, il dosaggio utile sul piano terapeutico e la durata della somministrazione necessaria. Questo sia al fine di inquadrare compiutamente il caso, sia in relazione alle ripercussioni che determinate terapie, pur autorizzate, possono avere sull’apparato cardio-vascolare in condizioni di sforzo, sia in relazione alla specifica normativa contro il doping.

Indice dei Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

Comitato COCIS 4° edizione "Del ventennale " Prefazione

Classificazione degli sport in relazione all’impegno cardiovascolare

Lo screening cardiologico dell’atleta

Aritmie cardiache e condizioni cliniche potenzialmente aritmogene

Cardiopatie congenite e valvolari acquisite

Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi

Ipertensione arteriosa sistemica

Cardiopatia ischemica

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche:   L’atleta master

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta paralimpico

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta diabetico

Gli ambienti straordinari

Valore e limite dei test genetici in Cardiologia dello sport cocis genetica.htm

Aspetti medico-legali ed organizzativi

Effetti cardiovascolari dei farmaci di interesse medico sportivo

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