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Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

L’IDONEITÀ CARDIOLOGICA IN PRESENZA DI PROBLEMATICHE  SPECIFICHE

L’ATLETA MASTER INTRODUZIONE

Le conoscenze acquisite negli ultimi trenta anni hanno profondamente modificato l’atteggiamento della classe medica nei confronti del rapporto tra esercizio fisico ed invecchiamento. L’esercizio fisico praticato con regolarità è oggi considerato indispensabile per conservare l’efficienza dell’organismo e posporre l’inizio della disabilità, ineluttabilmente legata allo scorrere del tempo. Anche in individui molto anziani, esso è in grado di migliorare la forza muscolare, l’elasticità articolare e il senso dell’equilibrio, e di rallentare la progressiva perdita del tono calcico delle ossa, aspetti clinicamente rilevanti considerato il rischio di fratture da caduta. Ma l’aspetto  più importante è l’impatto positivo che l’esercizio fisico regolare ha nella prevenzione primaria e secondaria delle cardiovasculopatie, del diabete, dell’obesità, delle dislipidemie, patologie spesso correlate tra loro e negativamente influenzate dalla sedentarietà. Medico dello sport e cardiologo dovrebbero avere un atteggiamento  incondizionatamente favorevole anche nei confronti dell’att ività sportiva agonistica. Per molte persone di età media o avanzata, l’agonismo rappresenta uno stimolo insostituibile a continuare o intraprendere un modello di vita che pone al centro salute ed efficienza fisica (fitness), un modello caratteristico degli atleti Master, categoria  di sportivi sempre più numerosa nel nostro Paese, al punto da rappresentare

il 50% dei tesserati di alcune Federazioni Sportive. Gli atleti Master sono individui d’età in genere superiore a 35- 40 anni che partecipano a competizioni organizzate dalle Federazioni  Sportive del C.O.N.I. Sono divisi in categorie d’età (di cinque anni in cinque anni): gli sport interessati dal fenomeno sono sempre più numerosi (triathlon, canottaggio, pesistica, sci, tennis, etc.), ma il contributo numericamente maggiore è offerto da atletica leggera (corsa di fondo), ciclismo e nuoto (nel quale i Master cominciano a 25 anni). Un numero consistente di loro si sottopone a programmi d’allenamento simili a quelli di atleti d’alto livello giovani, costituendo un modello fisiologico straordinario ai fini della comprensione dei processi d’invecchiamento. Basti pensare che maratoneti Master ai primi posti delle classifiche italiane e mondiali, mostrano valori di massimo consumo  di O2 superiori del 30-50% a quello di soggetti sani di pari età sedentari. Nonostante le prestazioni, a volte straordinarie, questi sportivi costituiscono un problema delicato ai fini della certificazione medico- sportiva agonistica. Esiste una sostanziale differenza tra  un’attività fisica regolare d’intensità moderata e l’agonismo. La prima, pur avendo effetti benefici sulla salute, non comporta in genere rischi aggiuntivi; nell’agonismo, per definizione, l’impegno psicofisico è massimale, elemento che aumenta il rischio di complicanze cardiovascolari acute, incluso la morte improvvisa da sport. Questo  fenomeno trova giustificazione nel progressivo incremento con l’età di patologie, quali cardiopatia ischemia ed ipertensione arteriosa, che possono decorrere anche in forma silente, aumentando il livello di rischio cardiovascolare, al punto che viene spontaneo chiedersi fino a quale limite (70, 75, 80 anni?) si può rilasciare “serenamente” un certificato d’idoneità agonistica o, rovesciando il problema, se è giusto far svolgere competizioni ufficiali a categorie Master al di sopra di una certa età. Al momento, il problema certificazione d’idoneità si pone anche per categorie Master d’età superiore a 90 anni, ed è ulteriormente complicato da: – la condizione psicologica di alcuni atleti Master, definita sindrome di Highlander (o dell’immortalità), caratterizzata da spiccata competitività, autostima ingravescente ed elevato tono endorfinico, elementi che possono indurre l’individuo a trascurare e/o a nascondere al medico dello sport patologie e/o sintomi anche palesi; – l’eterogeneità della popolazione Master, che comprende soggetti che hanno sempre fatto sport e continuano ad allenarsi, ex-atleti che riprendono l’attività dopo un periodo più o meno lungo di sospensione ed ex-sedentari, i più pericolosi, che si scoprono campioni, dopo una gioventù trascorsa a cumulare “fattori di rischio coronarico” (fumo, alimentazione scorretta, etc.). Questi aspetti obbligano medico e cardiologo dello sport a porre particolare attenzione all’anamnesi all’obiettività clinica e all’interpretazione degli esami strumentali, in particolare dell’ECG a riposo e da sforzo. Tutti i dati devono essere interpretati alla luce di un’adeguata conoscenza degli aspetti fisiopatologici e clinici dell’invecchiamento cardiovascolare “normale” e degli effetti che su di esso può avere un allenamento costante.

ADATTAMENTI CARDIOVASCOLARI ALL’ALLENAMENTO NELL’ATLETA MASTER

L’atleta Master può presentare modificazioni anatomo-funzionali del cuore e dei vasi sanguigni di entità diversa in relazione all’età e alle caratteristiche individuali geneticamente determinate e alla storia sportiva, tipo di sport praticato, intensità, costanza e durata nel tempo dell’allenamento. Negli atleti praticanti da lungo tempo sport di resistenza (aerobici) si osservano adattamenti in tutto e per tutto simili a quelli dei “colleghi” giovani, rappresentati da: – bradicardia sinusale a riposo e bradicardia relativa sotto sforzo. La bradicardia si sovrappone al fisiologico calo con l’età della FC a riposo e, soprattutto, della FC massima da esercizio, sebbene nei soggetti molto allenati non è raro osservare FC massime superiori a quelle teoriche previste per l’età, specie durante attività fisica specifica sul campo. Questo aspetto suggerisce che, per una stima più corretta della FC max teorica, nei Master è meglio utilizzare la formula di Tanaka e coll. (208 battiti/minuto - 0,7 x età in anni) anziché quella classica (220 - età in anni); – aumento di volume del cuore, al quale contribuiscono in eguale misura le quattro camere cardiache, associato ad un aumento degli spessori parietali e della massa ventricolare sinistra. L’entità di queste modificazioni è più marcata in coloro che non hanno mai interrotto l’attività e nei soggetti più anziani d’età e carriera sportiva: esse si sovrappongono alla naturale tendenza del cuore senile ad aumentare le dimensioni interne e gli spessori parietali. Esiste, tuttavia, un elemento che permette di attribuire all’aumento delle dimensioni cardiache un significato fisiologico, la migliore funzione diastolica a riposo e sotto sforzo. Non raramente, atleti Master di resistenza (aerobici), anche d’età > 60 anni, mostrano velocitogrammi mitralici “giovanili” (rapporto E/A > 1) o, comunque, migliori di quelli prevedibili in base all’età. Similmente a quanto avviene nei giovani, le modificazioni adattative sopra ricordate sono appannaggio quasi esclusivo degli atleti praticanti discipline del gruppo D, ad impegno cardiocircolatorio da medio ad elevato (specie del gruppo D2, caratterizzate da regolari incrementi submassimali o massimali della frequenza e della gettata cardiaca, e da ridotte resistenze periferiche), mentre sono inferiori o assenti in quelli che praticano sport del gruppo C (attività sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo prevalentemente pressorio). Vogliamo segnalare, infine, un aspetto utile da un punto di vista clinico: l’incremento della massa miocardica ha una minore espressio - ne elettrica sull’ECG di superficie e, di conseguenza, a parità di massa ventricolare sinistra all’ECO si hanno minori voltaggi del QRS.

PROBLEMI CLINICI

Un primo problema clinico di ordine generale riguarda la difficoltà di differenziare, con il solo esame fisico e l’ECG (a riposo e da sforzo), le modificazioni cardiache patologiche legate a valvulopatie degenerative, ad una cardiopatia ischemia (CI), all’ipertensione, da quelle indotte dall’allenamento e/o dall’invecchiamento di per sé. Si tratta di una difficoltà oggettiva che rende a volte complessa la formulazione del giudizio medico-sportivo.

Valvulopatie

Nell’atleta anziano, si osservano con discreta frequenza all’ECO insufficienze valvolari che interessano in misura maggiore che nel soggetto giovane (ove prevalgono quelle a carico del cuore destro) le valvole del cuore sinistro, causando rigurgiti in alcuni casi “un po’ più che fisiologici”, che di solito non impediscono all’atleta Master prestazioni eccellenti e debbono essere giudicate con relativa tranquillità ai fini della concessione dell’idoneità agonistica. Queste forme devono essere distinte da valvulopatie degenerative, aortiche (talora su valvola bicuspide) e mitraliche (per insufficienza, stenosi o entrambi), non rare nei Master più anziani. In questi casi, ai fini del giudizio d’idoneità agonistica possono essere utilizzati i criteri proposti nel capitolo specifico (valvulopatie), tenendo tuttavia in debito conto la maggiore velocità con la quale si può osservare un peggioramento nel tempo del quadro emodinamico.

Cardiopatia ischemia (CI)

Il problema delle reciproche interrelazioni, positive e negative, tra CI ed attività sportiva è sicuramente quello più importante. Incidenza e gravità clinica della CI crescono in modo lineare con l’età raggiungendo nell’uomo un picco massimo verso i 50 anni (nella donna dopo la menopausa). L’aterosclerosi coronarica, alla base della CI, è il substrato anatomo-patologico più frequente negli sportivi d’età superiore ai 35-40 anni morti improvvisamente durante sport, con una prevalenza che, nelle varie casistiche, giunge al 90-100%. Inoltre, pur essendo largamente provato l’effetto protettivo dell’esercizio fisico regolare nei confronti del rischio di infarto miocardico acuto (IMA), esiste una reale possibilità che uno sforzo fisico intenso provochi un I M A da o s t ruzione acuta tro m b o t i c a, scatenata da un’emorragia intraintimale e/o da una rottura di placca in coronarie precedentemente normali o senza stenosi critiche. Il rischio relativo di IMA da esercizio aumenta in misura logaritmica in coloro che, abitualmente sedentari, si cimentano in uno sforzo intenso, “eccessivo” per le loro possibilità. In questo senso, il medico dello sport deve essere ancora più prudente nel rilasciare un certificato agonistico a soggetti scarsamente o per nulla allenati, specie se con fattori di rischio coronarico. I problemi riguardanti il giudizio d’idoneità agonistica del soggetto con fattori di rischio coronario o con CI documentata sono affrontati nel capitolo ad essa dedicato, ai quali rimandiamo. In questo contesto, vale la pena considerare due problemi specifici. Il primo è il “precondizionamento ischemico”: brevi episodi ischemici possono proteggere il cuore da una successiva ischemia prolungata, indipendentemene dall’incremento del flusso collaterale. Nel cuore senile, il precondizionamento ischemico non previene la disfunzione postischemica a differenza di quanto avviene nel cuore adulto maturo, ma è possibile ripristinare i benefici del precondizionamento ischemico facendo svolgere al soggetto un allenamento adeguato ed aggiungendo la restrizione calorica, provvedimenti che possono rivelarsi benefici anche in sportivi master portatori di cardiopatia ischemica. Il secondo è la frequente mancanza della classica sintomatologia dolorosa retrosternale, specie nelle categorie d’età più avanzate. Talora, essa è sostituita da equivalenti di difficile interpretazione, quali malessere generale, dispnea, vago senso di costrizione toracica, sudorazione algida, che non devono essere sottovalutati. Il “silenzio dell’ischemia” può essere spiegato da un innalzamento della soglia per il dolore dovuto all’età, per aumento della sensibilità o del numero dei recettori per gli oppioidi endogeni, e/o ad un incremento del tono endorfinico, che si verifica con l’allenamento aerobico intenso. Tale aspetto, è di notevole interesse speculativo e pratico: secondo una stima non molto lontana dalla realtà, circa il 50% delle morti improvvise in età adulta matura ed avanzata sarebbe legato ad una CI silente. Ciò suggerisce che l’approccio diagnostico, semplice nei soggetti sintomatici e con elevata probabilità a priori di CI, deve essere più articolato ed attento in quelli pauci-asintomatici e/o con probabilità a priori di CI bassa, che costituiscono la maggioranza della popolazione sportiva Master. In questo senso assume ancor più importanza la raccolta anamnestica che deve porre attenzione a:le abitudini di vita del soggetto, attuali e precedenti la pratica sportiva. L’aterosclerosi coronarica ha un inizio precoce, specie nei soggetti con fattori di rischio e, l’allenamento, pur costituendo un efficace fattore preventivo, difficilmente cancella tutte le “placche aterosclerotiche” sviluppate in precedenza;la ricerca di equivalenti sintomatologici sospetti; dolori toracici atipici, sintomi respiratori non chiari, sudorazione algida, sintomi che acquisiscono ancor più valore se si presentano con regolarità non appena l’intensità dello sforzo diviene più elevata, in condizioni particolari (corsa in salita, vento freddo contrario, alta quota, ecc.) o, infine, sono comparsi di recente per carichi di lavoro in precedenza ben tollerati. Un esame di fondamentale importanza è l’ECG da sforzo (TE) che, negli atleti Master al di sopra dei 40 anni, o più giovani ma con fattori di rischio coronarico, deve essere di tipo massimale, al cicloergometro o al nastro trasportatore. Nel caso di un’elevata probabilità a priori di CI, anche in assenza di sintomi, un TE positivo deve essere considerato comunque predittivo di malattia ed il soggetto, se insiste per ottenere una certificazione agonistica, deve essere indirizzato verso ulteriori accertamenti, tra i quali sta assumendo un ruolo significativo la tomografia computerizzata delle coronarie (angioTC) (vedi capitolo sulla cardiopatia ischemica). Nei soggetti con bassa probabilità a priori di CI, asintomatici e senza fattori di rischio, la comparsa di alterazioni “ischemiche” al TE non implica necessariamente la presenza di lesioni coronariche significative, anche se ai fini dell’idoneità agonistica è comunque ragionevole proporre il ricorso ad ulteriori indagini strumentali quali l’ECO-stress e la miocardioscintigrafia perfusionale da sforzo e, come detto, l’AngioTC. Le informazioni cliniche e pro gnostiche derivanti dalla prova da sforzo possono essere arricchite dal rilievo di parametri funzionali generali (VO2max, soglia anaerobica, ecc.) o specifici del cuore (frazione d’eiezione, cinetica regionale, ecc.), rilevabili con ECO da sforzo o angiocardioscintigrafia.

Ipertensione arteriosa

La prevalenza dell’ipertensione arteriosa tende ad aumentare con l’età, sebbene in molti anziani “veramente sani” la PA a riposo è del tutto normale a dispetto della maggiore rigidità dei vasi arteriosi e della minore risposta vasodilatativa, responsabili dei valori più elevati della PA sistolica che si osservano durante esercizio fisico. I rapporti tra invecchiamento fisiologico cardiovascolare, attività sportiva ed ipertensione sono complessi. Negli atleti Master che mostrano un’ipertrofia parietale del ventricolo sinistro “estrema” (spessori parietali > 13 mm), ad esempio, il medico dello sport dovrebbe sempre considerare la possibilità di un’ipertensione arteriosa a riposo e/o da sforzo. Una PA elevata costituisce, infatti, uno degli stimoli più efficaci per lo sviluppo di ipertrofia miocardica, sebbene l’entità della stessa non è necessariamente correlata alla gravità dell’ipertensione. La diagnosi differenziale tra ipertrofia fisiologica del cuore d’atleta senile e cardiopatia ipertensiva può essere complessa (vedi capitolo sull’ipertensione). L’ECG a riposo, se correttamente interpretato, può offrire elementi diagnostici differenziali sufficientemente affidabili ma non dirimenti. Anomalie quali impegno atriale sinistro, deviazione assiale sinistra marcata, ritardo della deflessione intrinsecoide, sottoslivellamento del tratto ST, suggeriscono l’esistenza di un’ipertrofia non fisiologica (o non del tutto fisiologica). Un ausilio può essere offerto dall’ECO (rapporto raggio/spessore o volume/massa, studio della funzione diastolica, etc.). Un fenomeno importante ai fini clinici è la maggiore prevalenza di extrasistolia sopraventricolare e ventricolare a riposo e da sforzo in Master ipertesi. Tale fenomeno è collegato allo sviluppo dell’ipertrofia miocardica non fisiologica, visto che può ridursi con la regressione dell’ipertrofia dopo terapia. I criteri d’idoneità alla pratica sportiva agonistica nell’iperteso Master non si discostano da quelli utilizzati nell’atleta giovane e per questo rimandiamo al capitolo specifico. Il richiamo ad una maggiore cautela sembra tuttavia opportuno, considerando che nelle fasce d’età più avanzate l’ipertensione coesiste frequentemente con altre alterazioni dell’apparato cardiovascolare, in particolare con la CI e la presenzadi aneurismi aortici. Tale cautela non deve far dimenticare, comunque, gli effetti favorevoli dell’attività fisica e sportiva, soprattutto di tipo aerobico, nel soggetto iperteso.

Aritmie e ritardi di attivazione ventricolare

Nella popolazione generale in età media ed avanzata, i disturbi del ritmo cardiaco sono più frequenti che nell’età giovanile e spesso associati a patologie cardiache organiche e/o ad una compromissione emodinamica significativa. Una delle problematiche più importanti è rappresentata dalle bradiaritmie sinusali e dalle turbe della conduzione atrioventricolare (AV). La FC a riposo, come detto, tende a ridursi con l’età ed una bradicardia sinusale può essere riscontrata in anziani “sani”. Essa non implica necessariamente un’inadeguata risposta cronotropa all’esercizio (vedi avanti), né influenza negativamente la morbilità e la mortalità cardiovascolare. Tuttavia, bradiaritmie sinusali marcate possono essere causate da una malattia del nodo del seno, ipersensibilità seno-carotidea o dall’uso di alcuni farmaci (ad es. i beta-bloccanti). La malattia del nodo del seno (MNS), è definita da un complesso di alterazioni cliniche e strumentali causate da un disturbo della formazione e/o della conduzione dell’impulso a livello seno-atriale. Può decorrere a lungo in modo asintomatico per poi manifestarsi con sintomi caratteristici, tra i quali presincope o sincope. Quest’ultima è più spesso legata ad arresto sinusale prolungato, anche se nei soggetti più anziani può essere sufficiente l’instaurarsi di una bradicardia sinusale marcata per provocare una critica riduzione del flusso cerebrale. Meno frequentemente, la sincope è causata da una tachiaritmia parossistica, generalmente una fibrillazione atriale condotta ai ventricoli con elevata frequenza, ma anche in questo caso può essere causata d a l l ’ i n s o rgenza di un arresto sinusale prolungato al termine della tachiaritmia, fenomeno che esprime un “tempo di recupero”eccessivamente lungo della funzione sinusale. In alcuni soggetti la sintomatologia può apparire più sfumata ed essere rappresentata da marcata astenia, deterioramento psichico e riduzione della performance fisica. Il significato diagnostico della sintomatologia descritta diviene ovviamente maggiore in presenza di aspetti ECG caratteristici quali:

bradicardia sinusale marcata (< 40 bpm), pause o arresti sinusali, blocchi seno-atriali di diverso grado eventualmente associati a turbe della conduzione AV (malattia bi-nodale);

tachiaritmie sopraventricolari, quali extrasistolia atriale frequente e complessa, tachicardia sopraventricolare da rientro, flutter e/o fibrillazione atriale parossistici, che quando compaiono alternativamente a fenomeni bradiaritmici, configurano la cosiddetta “sindrome brady-tachy”.

La diagnosi di MNS può risultare difficile nell’atleta Master praticante discipline aerobiche ad elevato impegno cardiovascolare, nel quale, alle modificazioni fisiologiche della FC con l’età, si sovrappongono quelle legate alle variazioni del tono neurovegetativo indotte dall’allenamento. Un fondato sospetto di MNS dovrà essere avanzato comunque in presenza di:

sincopi a riposo e/o dopo sforzo, episodi tachiaritmici;

bradicardia sinusale marcata a riposo e turbe della conduzione AV che mostrano nessun o scarso miglioramento con il disallenamento;

contemporanea presenza di bradiaritmie e tachiaritmie atriali stabili o parossistiche;

inadeguato incremento della FC durante sforzo massimale rispetto agli standard teorici per l’età.

Riguardo quest’ultimo aspetto, è opportuno richiamare l’attenzione del lettore sulla necessità di protocolli ergometrici specifici. I corridori di fondo Master testati al cicloergometro possono avere difficoltà a raggiungere FC elevate, nonostante un significativo aumento dei valori della PA, mentre mostrano FC massime pari o superiori ai valori teorici per l’età sul nastro trasportatore o all’HOLTER durante allenamento specifico, esami che in questi casi risultano di grande importanza, anche per decidere un eventuale ricorso ad indagini di III livello come uno studio elettrofisiologico.Una diagnosi certa di MNS comporta ovviamente l’esclusione dall’attività sportiva agonistica, in considerazione della sua evoluti -vità e delle frequenti complicanze cliniche. Caratteristica dell’età avanzata è anche la maggiore prevalenza di r i t a rdi maggiori di attivazione ventricolare (blocchi fascicolari, blocchi di branca) che, in questa fase della vita, sono più frequentemente espressione di lesioni sclero-degenerative del sistema di His- Purkinje (malattia di Lenegre), talora accompagnate da calcificazioni dell’anulus mitralico (malattia di Lev) e più frequentemente associate a cardiopatie organiche. Per tali motivi, il giudizio d’idoneità sportiva, pur seguendo le indicazioni fornite nel capitolo delle aritmie, deve essere particolarmente prudente. Un problema particolare è posto dal riscontro di un blocco di branca durante sforzo. Nell’età media ed avanzata, un blocco completo di branca destra (BBDx) o sinistra (BBSn) che compare all’aumentare della FC (tachicardia-dipendente) risulta più frequentemente associato ad una cardiopatia organica, in particolare alla CI, quantunque tale assunto non deve essere considerato categorico. Secondo alcuni, un BBDx o BBSn che emerge ad una FC superiore a 125 bpm indicherebbe con sufficiente probabilità la presenza di arterie coronarie normali. Tale affermazione deve essere interpretata criticamente, poiché la tachicardia può di per sé causare o aggravare un’ischemia o superare la capacità di una branca già danneggiata da tale patologia. Al crescere dell’età, sia nell’uomo non allenato, sia nell’atleta, si assiste ad un significativo aumento della prevalenza e della complessità di battiti prematuri sopraventricolari (BPSV) e/o ventricolari (BPV), sia a riposo che durante esercizio fisico. Anche la prevalenza di fibrillazione atriale ( FA) aumenta con l’età e, secondo una Scuola di pensiero, sarebbe l’attività sportiva stessa a facilitarne l’insorgenza nell’atleta Master. La FA può presentarsi inizialmente in forma parossistica e poi in forma persistente o cronica, isolata, come espressione di una MNS, o nel contesto di una cardiopatia organica, e può associarsi a complicanze, in particolare accidenti cerebrovascolari. Anche in assenza di una cardiopatia organica manifesta, una FA può avere nello sportivo anziano più che nel  soggetto giovane un’influenza negativa sulla gettata cardiaca, specie laddove preesistano alterazioni latenti del circolo coronarico e/o cerebrale. Non è “insensato” pensare che in assenza di cardiopatia organica soggetti con FA cronica, ben compensata emodinamicamente ed in terapia anticoagulante, possano essere autorizzati a praticare attività agonistiche del gruppo A. In conclusione, il cuore senile presenta “fisiologicamente” una maggiore tendenza a sviluppare aritmie a riposo e da sforzo: esse non costituiscono necessariamente un elemento prognostico sfavorevole sul piano clinico, ma possono essere la spia di patologie cardiache come la CI e l’ipertensione, più rare negli atleti giovani. Per tali motivi, il giudizio d’idoneità sportiva agonistica deve essere personalizzato ed affidato alla saggezza clinica e alla preparazione professionale del medico dello sport e del cardiologo, che possono utilizzare gli stessi criteri descritti nel capitolo dedicato alle aritmie, adattandoli, tuttavia, all’età del soggetto.

Indice dei Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

Comitato COCIS 4° edizione "Del ventennale " Prefazione

Classificazione degli sport in relazione all’impegno cardiovascolare

Lo screening cardiologico dell’atleta

Aritmie cardiache e condizioni cliniche potenzialmente aritmogene

Cardiopatie congenite e valvolari acquisite

Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi

Ipertensione arteriosa sistemica

Cardiopatia ischemica

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche:   L’atleta master

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta paralimpico

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta diabetico

Gli ambienti straordinari

Valore e limite dei test genetici in Cardiologia dello sport cocis genetica.htm

Aspetti medico-legali ed organizzativi

Effetti cardiovascolari dei farmaci di interesse medico sportivo

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