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                                  Cardiologia  COCIS 2009

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Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

CARDIOPATIA ISCHEMICA INTRODUZIONE

La Cardiopatia Ischemica (CI) è attualmente considerata una patologia infiammatoria cronica a basso grado, con fasi di attività cicliche di entità variabile nei diversi individui e nell’ambito dello stesso soggetto, ad eziologia multifattoriale, la cui incidenza aumenta progressivamente con l’età. La CI può decorrere per decenni asintomatica o può manifestarsi durante una fase di instabilità con sindromi coronariche acute (angina instabile, infarto acuto del miocardio) o con la Morte Improvvisa (MI), quest’ultima talora rappresenta la prima ed unica manifestazione della CI. Nei soggetti di età superiore ai 35-40 anni, l’aterosclerosi coronarica è il substrato anatomo-patologico più comunemente responsabile della MI con una prevalenza che giunge al 90-100% come documentato da diversi studi condotti sia in sedentari sia in atleti. Al contrario, eventi cardiaci in atleti giovani, con età < 30-35 anni, possono essere riconducibili ad altre cause (anomalie coronariche congenite, intossicazione da sostanze dopanti/stupefacenti, in particolare la cocaina) o, seppur più raramente, a manifestazioni precoci di  aterosclerosi coronarica. Queste osservazioni suggeriscono che la morte improvvisa in relazione all’attività fisica o sportiva in soggetti di età superiore a 35- 40 anni è frequentemente riconducibile a complicanze aritmiche conseguenti ad ischemia miocardica indotta dallo sforzo in presenza di una lesione aterosclerotica coronarica “cronica” significativa, o in seguito alla progressione acuta di una lesione precedentemente “non significativa”. Questi aspetti devono essere ben conosciuti dal medico dello sport che valuta un adulto, specialmente se sono presenti i tradizionali fattori di rischio coronarico (età, sesso, familiarità, fumo, diabete mellito, ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità) o i nuovi marker di rischio come ad esempio gli indici bioumorali di flogosi (PCR, omocisteina, etc.). Tali problematiche, inoltre, interessano uno strato di popolazione sempre maggiore, dato il crescente numero di soggetti adulti che si dedicano ad attività sportive agonistiche e richiedono una valutazione preventiva finalizzata all’idoneità sportiva o alla attività motoria per la prevenzione delle diverse patologie (vedi capitolo master). In questo complesso panorama, il medico dello sport si trova a dover sostanzialmente valutare due possibili situazioni:

1) soggetti con fattori di rischio cardiovascolare ma senza cardiopatia ischemica nota, per la quale, cioè, al momento della visita medico sportiva non è stata posta alcuna diagnosi

2) soggetti con cardiopatia ischemica nota, per i quali, cioè, al momento della visita di idoneità, è stata posta in precedenza diagnosi nelle sue varie forme cliniche (angina cronica stabile, CI post-infartuale, CI sottoposta a rivascolarizzazione con procedure interventistiche o chirurgiche).

SOGGETTI CON FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Nel soggetto di età superiore a 35-40 anni, considerata la maggiore incidenza della CI nella popolazione generale, la visita medico sportiva può rivestire un ruolo importante nell’individuare precocemente soggetti asintomatici, portatori di malattia non ancora clinicamente manifesta. In questo tipo di popolazione un approccio di fondamentale importanza è rappresentato dalla valutazione del profilo di rischio individuale di ogni soggetto. Tale valutazione può essere basata sulla stima del “rischio cardiovascolare globale”, utilizzando le c a rte del rischio sviluppate dall’Istituto Superiore di Sanità a partire dallo studio CUORE, maggiormente applicabili alla popolazione italiana (vedi Appendice), o in  alternativa le carte della Società Europea di Cardiologia. Utilizzando tali carte, basate sui tradizionali fattori di rischio coronarico, ma che presentano il limite di non considerare tutti i fattori di rischio e di non prendere in esame i nuovi e non ancora sufficientemente validati marker precedentemente ricordati, il medico dello sport può formulare una valutazione del profilo di rischio individuale di ogni soggetto. I soggetti con una maggiore probabilità di malattia sono identificabili in base alla presenza e grado dei seguenti fattori rischio (cfr capitolo su ipertensione arteriosa):

• ipertensione arteriosa;

• elevata pressione arteriosa differenziale nell’anziano;

• età (>55 anni per l’uomo, >65 anni per le donne);

• fumo;

• col. Totale >190 mg/dL, oppure Col. LDL>115 mg/dL, oppure Col HDL<40 mg/dL nei maschi e <46 mg/dL nelle femmine, oppure Trigliceridemia>150 mg/dL;

• alterata glicemia a digiuno (102-125 mg/dL) o intolleranza ai carboidrati;

• obesità addominale (c.v.>102 cm nei maschi e >88 cm nelle femmine);

• diabete mellito;

• familiarità per malattie cardiovascolari.

Un profilo di rischio cardiovascolare elevato corrisponde ad un rischio di eventi > 20% a 10 anni calcolati utilizzando la carta del Progetto cuore (www.cuore.iss.it). I soggetti a rischio cardiovascolare basso o intermedio sono identificabili, sulla base della carta del rischio, come soggetti con rischio di eventi < 20% a 10 anni. Ai fini della formulazione del giudizio d’idoneità allo sport agonistico, negli sportivi di età superiore a 35-40 anni la visita deve pre vedere sempre la esecuzione di un TE massimale. Infatti, il TE consente di valutare, oltre alle modificazioni del segnale elettrocardiografico, anche la capacità lavorativa, la risposta cronotropa e pressoria all’esercizio, il doppio prodotto, la frequenza cardiaca nel recupero e la eventuale presenza di aritmie ventricolari indotte dall’esercizio muscolare dinamico. Numerosi studi clinici hanno mostrato che le suddette variabili ergometriche forniscono informazioni prognostiche indipendenti nei soggetti normali, in pazienti con cardiopatia ischemica cronica e nei sopravvissuti ad infarto miocardio. Inoltre, la stima della prognosi può essere migliorata con la combinazione di più variabili ergometriche e cliniche in sistemi a punti (“score systems”), che sono stati già validati in popolazioni di soggetti affetti da sospetta ardiopatia ischemica e nel post-infarto.

Profilo di rischio elevato

Nei soggetti identificati ad alto rischio di CI, oltre al TE, è indicata l’esecuzione di altre indagini diagnostiche di secondo livello (ECO ed HOLTER). In caso di TE (cicloergometro o treadmill) negativo, con normale risposta cronotropa e pressoria, buona capacità lavorativa, assenza di alterazioni del tratto ST e di aritmie ventricolari (valutate anche all’HOLTER) ed ecocardiogramma con normale cinesi ventricolare globale e segmentaria ed assenza di disfunzione sistolica e/o diastolica, il soggetto può essere giudicato idoneo (ad 1 anno) esclusivamente per gli sport di Gruppo A. Il soggetto deve pertanto essere invitato ad un migliore controllo dei fattori di rischio, in modo da ridurre nel tempo il profilo di rischio. Nei soggetti con TE dubbio o positivo, angina e/o sottoslivellamento ST significativo, o con alterazioni cinetiche e/o della funzione sisto-diastolica all’ecocardiogramma, va effettuato un approfondimento diagnostico con test da sforzo associato ad una metodica di imaging (ECO stress e/o scintigrafia miocardica perfusionale da sforzo). Nei casi positivi all’ECO-stress o alla scintigrafia, è ovviamente esclusa la concessione dell’idoneità all’attività agonistica, ed il soggetto va indirizzato ad una valutazione dell’anatomia coronarica (coronarografia o TC multislice*). Nei casi negativi all’ECO-stress o alla scintigrafia potrà essere presa in considerazione la concessione dell’idoneità per le attività sportive del gruppo A, limitando la concessione dell’idoneità per periodi più brevi (massimo semestrali), ripetendo il protocollo seguito in occasione della prima visita. Il soggetto va comunque invitato ad un migliore controllo dei fattori di rischio, in modo ridurre la propria categoria di rischio.

Profilo di rischio basso e intermedio

Nei soggetti identificati a basso rischio di CI, oltre al TE non è indicata l’esecuzione di altre indagini diagnostiche di secondo livello.  In caso di TE negativo, con normale risposta cronotropa, pressoria, buona capacità lavorativa, assenza di alterazioni del tratto ST e di aritmie ventricolari può essere concessa idoneità 1 anno per qualunque gruppo di sport.

Nei soggetti con TE dubbio o positivo, angina e/o sottoslivellamento ST significativo va effettuato un approfondimento diagnostico  con test da sforzo associato ad una metodica di imaging (ECO stress e/o scintigrafia miocardica perfusionale da sforzo). Nei casi positivi all’ECO-stress o alla scintigrafia, è ovviamente esclusa la concessione dell’idoneità all’attività agonistica, ed il soggetto va indirizzato ad * Non inferiore a 64 slices. una valutazione dell’anatomia coronarica (coronarografia o TC multislice*). Nei casi negativi all’ECO-stress o alla scintigrafia potrà essere presa in considerazione la concessione dell’idoneità per tutte le attività sportive, con controllo cardiologico semestrale, ripetendo il protocollo seguito in occasione della prima visita.

SOGGETTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA NOTA

Appartengono a questo gruppo i soggetti con:

• anamnesi positiva per infarto miocardico, confermato da criteri clinici, elettrocardiografici ed enzimatici;

• anamnesi positiva per angina pectoris, confermata dal rilievo di alterazioni sintomatiche del tratto ST all’ECG standard o all’HOLTER, o da segni strumentali d’ischemia miocardica al TE o in corso di altri test provocativi (alterazioni del tratto ST e della cinetica segmentaria, abnorme distribuzione di traccianti perfusionali reversibile, ecc.);

• rivascolarizzazione miocardica (by-pass o angioplastica coronarica).

I principali indicatori di prognosi avversa del soggetto affetto da CI stabile sono:

– entità della disfunzione ventricolare sinistra;

– estensione della malattia coronarica;

– presenza di aritmie ventricolari;

– esistenza d’ischemia inducibile.

Nei soggetti con cardiopatia ischemica nota, oltre al TE è indicata l’esecuzione di altre indagini diagnostiche di secondo livello (ECO ed HOLTER). Sulla base dei risultati dei test, è possibile inquadrare i soggetti in due gruppi: basso rischio ed alto rischio (Tab. 1). Nei soggetti a basso rischio può essere rilasciata l’idoneità per attività sportive del Gruppo A. È necessario, comunque, ripetere nel tempo gli esami clinico-strumentali per la valutazione del rischio, con periodicità  appropriata al singolo caso, dal momento che l’estensione e la velocità  di progressione della malattia coronarica possono variare nel tempo. Nei soggetti ad alto rischio non può essere concessa l’idoneità  agonistica. Altre attività sportive con finalità ludico salutari potranno di volta in volta essere consigliate nel quadro della riabilitazione

* Non inferiore a 64 slices.

psico-fisica e della prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica (in accordo con quanto stabilito nel documento di consenso sulla prescrizione dell’esercizio fisico), subordinando sempre il giudizio ad  una completa valutazione del quadro clinico e subordinando l’eff e ttuazione dell’attività alla supervisione del cardiologo riabilitatore. In ogni caso l’idoneità non può essere concessa prima che siano trascorsi 12-18 mesi dall’evento e da ogni procedura di rivascolarizzazione (bypass o angioplastica).

Tab. 1 — Criteri di valutazione del “rischio” nel soggetto con cardiopatia ischemica nota

Basso rischio

• Capacità funzionale >7 METs

• Normale incremento di FC e PA durante test da sforzo

• Assenza di angina o segni ECG di ischemia a riposo o da sforzo

• Assenza di aritmie ventricolari complesse a riposo e da sforzo

• Frazione di eiezione >50%

• Assenza di scompenso cardiaco

• Assenza di stenosi > 50% dei principali vasi subepicardici (laddove è disponibile la coronarografia o TC).

Alto rischio

• Presenza di anormale comportamento di FC o PA durante TE (incompetenza cronotropa/riduzione PA da sforzo)

• Angina o segni ECG di ischemia a riposo, o silente da sforzo a bassa soglia

• Presenza di aritmie ventricolari complesse a riposo e da sforzo

• Frazione di eiezione <40%

• Infarto o procedura di rivascolarizzazione complicata

• Storia di arresto cardiaco o morte improvvisa

• Presenza di scompenso cardiaco

• Presenza di stenosi > 50% dei principali vasi subepicardici (laddove è disponibile la coronarografia o TC).

 

Indice dei Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

Comitato COCIS 4° edizione "Del ventennale " Prefazione

Classificazione degli sport in relazione all’impegno cardiovascolare

Lo screening cardiologico dell’atleta

Aritmie cardiache e condizioni cliniche potenzialmente aritmogene

Cardiopatie congenite e valvolari acquisite

Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi

Ipertensione arteriosa sistemica

Cardiopatia ischemica

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche:   L’atleta master

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta paralimpico

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta diabetico

Gli ambienti straordinari

Valore e limite dei test genetici in Cardiologia dello sport cocis genetica.htm

Aspetti medico-legali ed organizzativi

Effetti cardiovascolari dei farmaci di interesse medico sportivo

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