Medicina dello sport

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Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

Tradizionalmente, l’ipertensione arteriosa viene definita come  una pressione sistolica ≥ 140 mmHg e/o una pressione diastolica ≥ 90 mmHg in soggetti che non assumono farmaci antiipertensivi. Le linee guida più recenti, tuttavia, hanno individuato categorie a rischio aumentato anche per livelli tensivi più bassi. L’ attuale classificazione dell’ipertensione in soggetti adulti secondo le linee guida ESH/ESC 2007 è riportata nella Tabella 1.

Tab. 1 – Classificazione dell’ipertensione arteriosa

(da: 2007 ESH/ESC guidelines)

CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA
Ottimale

Normale

Normale-alta

GRADO I

GRADO II

GRADO III

Ipertensione sistolica isolata*

< 120

< 130

130-139

140-159

160-179

≥ 180

 ≥ 140

  < 80

< 85

  85-89

 90-99

100-109

≥110

 < 90

* L’ipertensione sistolica isolata deve essere classificata in tre gradi con gli stessi intervalli di pressione sistolica specificati per l’ipertensione sistodiastolica.

 

I valori limite tra normo ed ipertensione nei soggetti in età evolutiva sono ovviamente inferiori. Un recente studio epidemiologico, condotto su una vasta popolazione italiana di soggetti di età compresa tra 5 e 17 anni, ha portato alla conclusione che gli standard dei valori pressori in Italia sono più elevati di quelli presenti nelle tavole percentili dell’American Task Force, specie nell’età prepubere. In particolare,  livelli pressori, sia sistolici che diastolici, nella fascia d’età compresa tra 5 e 12 anni, sono apparsi più alti di circa 2-6 mmHg per entrambi i sessi. Per tale motivo, i valori limite tra normo e ipertensione, nelle diverse fasce di età, possono essere considerati i seguenti:

• 6-9 anni < 126/82 mmHg

• 10-12 anni < 130/82 mmHg

• 13-15 anni < 136/86 mmHg

 

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

Dal momento che la diagnosi di ipertensione dipende strettamente da una corretta metodologia di misurazione della pressione arteriosa (PA), si raccomanda la messa in atto di alcuni accorgimenti semplici ma fondamentali per evitare errori:

• il paziente deve essere in posizione seduta e non avere fumato o bevuto caffè da almeno 30 minuti;

• misurare dopo almeno 5 minuti di riposo;

• il braccio, libero da ogni indumento, deve essere sostenuto e trovarsi all’altezza del cuore;

• il manicotto del bracciale deve essere di lunghezza adeguata (da 12 - 13 cm per i bambini fino a 35 cm per soggetti con braccia muscolose) e avvolgere almeno l’80% della circonferenza del braccio;

• può essere usato uno sfigmomanometro a mercurio, aneroide (purché calibrato di recente) o elettronico certificato;

• il manicotto va gonfiato rapidamente fino a raggiungere una PA di 20-30 mmHg superiore alla sistolica e la deflazione del manicotto deve avvenire ad una velocità di 2-3 mmHg al secondo;

• deve essere misurata sia la PA sistolica che diastolica (V tono negli adulti, IV tono nei bambini) in entrambe le braccia;

• devono essere effettuate almeno due misurazioni ad una distanza minima di 2 minuti, valutando la media delle due misurazioni.

Anche quando tutte queste regole vengano rispettate, la PA rilevata può non rispecchiare i valori reali di un individuo. Ciò è legato essenzialmente a due fattori: la reazione di allarme alla misurazione (legata all’emotività che si scatena in presenza del medico) e la variabilità spontanea della PA. Per ovviare al fatto che un individuo sia erroneamente etichettato come iperteso sono oggi disponibili tre strategie: rivalutare il soggetto con visite intervallate per un periodo prolungato (3-6 mesi), ricorrere all’auto-misurazione della pressione da parte del paziente o effettuare il monitoraggio ambulatoriale della pressione. Nel giudizio di idoneità all’attività sportiva agonistica, assumono particolare importanza la prima e la terza via. Anche l’auto-misurazione domiciliare con apparecchiature automatiche validate e dotate di memoria può essere utilizzata purché i risultati vengano sottoscritti dall’atleta. Secondo il protocollo SIIA 2008, vanno effettuate due misurazioni ottenute al mattino e alla sera, ad orari precisi (6.00-9.00 e 18.00-21.00), durante la settimana che precede la visita medica ambulatoriale. Per una diagnosi accurata, è consigliata la media dei valori di almeno 7 giorni. Poiché può essere necessario abituarsi all’uso dello strumento, le misurazioni del primo giorno debbono essere rimosse dall’analisi finale. Le tecniche di monitoraggio oggi a disposizione permettono di misurare continuativamente la PA per 24 ore mentre il soggetto attende alle normali attività. Numerosi sono gli apparecchi a disposizione per il monitoraggio ambulatoriale, oggi principalmente basati sulla rilevazione oscillometrica. In ogni caso dovranno essere utilizzati solo gli strumenti validati secondo i criteri previsti dalla Società Europea dell’Ipertensione. I parametri da prendere in considerazione sono: la media della PA delle 24 ore, la media della PA delle ore di veglia (daytime), la media della PA notturna (nighttime). Un limite all’interpretazione dei risultati è dato dalla mancanza di valori di riferimento “normali” accettati da tutti. Le attuali linee guida ESH/ESC considerano come normali valori di pressione di 24 ore < 125/80 mmHg e come elevati valori >=130/80 mmHg. Per quanto concerne l’automisurazione pressoria, vengono considerati normali valori < 130/85 mmHg ed elevati valori >= 135/85 mmHg. Esiste, infine, la possibilità di effettuare lo studio invasivo della pressione arteriosa sul campo durante attività sportiva. Questa tecnica, per costi e complessità, è difficilmente praticabile e deve comunque essere riservata a casi selezionati.

 ACCERTAMENTO DELL’EZIOLOGIA E DEL DANNO D’ORGANO

Quando il medico dello sport riscontra valori di PA a riposo ≥140/90 mmHg, i suoi obiettivi debbono essere quelli di accertare la reale esistenza di uno stato ipertensivo, ricercare le possibili cause dell’ipertensione e valutare se vi è presenza di altri fattori di rischio, di danno d’organo e di eventuali malattie concomitanti.

1. Accertare la reale esistenza di uno stato ipertensivo. Questo sarà effettuato in primo luogo utilizzando una corretta metodologia, quale quella sopra riportata. Successivamente, è necessaria un’accurata valutazione clinica che comprenda l’anamnesi familiare e personale, un completo esame fisico ed alcuni esami di screening di seguito elencati:

• esame emocromocitometrico;

• glicemia, colesterolemia totale, LDL e HDL, trigliceridemia;

• creatininemia e/o azotemia, potassiemia e sodiemia;

• esame urine con sedimento;

• microalbuminuria con dipstick;

• ECG;

• proteinuria quantitativa se dipstick positivo;

• ECO;

• esame del fondo oculare;

• ultrasonografia carotidea con misurazione dello spessore intimamedia:

questo esame non è obbligatorio ma può essere effettuato in casi selezionati con incertezza diagnostica. Tali esami rappresentano la premessa indispensabile per procedere ad eventuali ulteriori accertamenti più mirati. L’esame del fondo oculare è ancora raccomandato, nonostante abbia perso valore per la stratificazione del rischio globale negli stadi I e II di K-W. L’ABI (ankle-brachial BP index) e la misurazione della velocità dell’onda sfigmica sono esami potenzialmente utili ma non ancora diffusi nei laboratori periferici.

2. Ricercare le possibili cause dell’ipertensione. Dal punto di vista eziologico, nella maggioranza dei casi, l’ipertensione non è riferibile ad alcuna causa organica ed è definita come primitiva o essenziale. Esiste, tuttavia, un’esigua percentuale di soggetti nei quali essa è legata a cause ben definite (ipertensione secondaria). Le cause più frequenti d’ipertensione secondaria sono:

• cardiopatie congenite o acquisite (coartazione aortica, insufficienza aortica);

• malattie endocrine (iperaldosteronismo primitivo, ipertiroidismo, feocromocitoma, ecc.);

• nefropatie parenchimali e vascolari (glomerulonefriti, fibrodisplasia e stenosi dell’arteria renale, ecc);

• sindrome delle apnee notturne;

• fattori esogeni, come un’eccessiva assunzione di sodio, alcool, liquirizia;

• farmaci (contraccettivi orali, steroidi, FANS, simpaticomimetici, eritropoietina, cocaina, amfetamine).

3. Valutare se vi è presenza di altri fattori di rischio, di danno d’organo,

e di eventuali malattie concomitanti. La stratificazione del rischio nel soggetto iperteso è di fondamentale importanza e, in accordo con le recenti linee guida, deve essere effettuata considerando, da un lato, i livelli pressori sistolici e diastolici e, dall’altro, elementi quali la presenza di fattori di rischio diversi dall’ipertensione, di danno d’organo, di condizioni cliniche associate (Tabella 2).

3A. Fattori di rischio maggiori:

• grado dell’ipertensione (vedi Tabella 1);

• pressione differenziale nell’anziano;

• età (>55 anni per l’uomo, >65 anni per le donne);

• fumo;

• dislipidemia (Col. Totale >190 mg/dL, oppure LDL> 115 mg/dL, oppure Col HDL<40 mg/dL nei maschi e <46 mg/dL nelle femmine, oppure Trigliceridemia>150 mg/dL);

• glicemia elevata (102-125 mg/dL) o intolleranza ai carboidrati;

• obesità addominale (circonferenza vita >102 cm nei maschi e >88 cm nelle femmine);

• diabete mellito;

• familiarità per malattie cardiovascolari.

La presenza di tre su cinque dei seguenti fattori di rischio: obesità addominale, PA>130/85 mmHg, elevata glicemia, elevata trigliceridemia, bassa colesterolemia HDL, configura il quadro della sindrome

metabolica.

3B. Danno d’organo:

• rilievo di cardiopatia ipertensiva (*);

• spessore intima-media carotidea > 0.9 mm o placca;

 

* Un aspetto del tutto particolare nello sportivo iperteso è la differenziazione dell’ipertrofia patologica, secondaria all’ipertensione, dall’ipertrofia “fisiologica” dovuta all’allenamento. L’ECG può fornire alcune indicazioni: nell’atleta, insieme agli alti voltaggi del QRS, si rilevano frequentemente bradicardia sinusale e/o altre aritmie ipocinetiche, onde T ampie, aspetto di “ripolarizzazione precoce”, ritardi della conduzione intraventricolare destra. Nell’iperteso si rilevano più spesso alterazioni dell’onda atriale, modificazioni del QRS con positività degli indici di Sokolow e Lewis, deviazioni dell’asse elettrico a sinistra con ritardo della conduzione intraventricolare sinistra (deflessione intrinsecoide in I-V 5-6 maggiori di 0,04 sec). Ancora più importante è l’ECO e la sua corretta interpretazione: nell’iperteso, perlomeno inizialmente, si ha un aumento di spessore delle pareti, specie del setto interventricolare senzaproporzionale aumento della cavità (aumento del rapporto massa/volume). Sono pertanto imprescindibili alcuni parametri di facile acquisizione ma fondamentali per una corretta valutazione dell’atleta: gli spessori del setto interventricolare e della parete posteriore, le dimensioni interne sia diastoliche che sistoliche del ventricolo sinistro, il calcolo della massa ventricolare sinistra indicizzata per la superficie corporea, e lo studio della funzione diastolica ventricolare sinistra, spesso alterata nell’ipertrofia patologica. Valutazioni sofisticate (TDI e altre metodiche) possono essere demandate in caso di ulteriore dubbio a Centri Esperti di riferimento.

• lieve incremento della creatininemia (1.3-1.5 mg/dl nei maschi e

1.2-1.4 mg/dl nelle femmine);

• riduzione della clearance della creatinina stimata (<60 ml/min);

• microalbuminuria (30-300 mg/24 ore).

3C. Condizioni cliniche associate:

• malattie cerebrovascolari;

• cardiopatie (coronaropatie, scompenso);

• nefropatie (diabetica, insufficienza renale, proteinuria>300 mg/24 ore);

• vasculopatie aterosclerotiche;

• retinopatia ipertensiva avanzata (gradi III e IV di K-W).

 

IL GIUDIZIO D’IDONEITÀ SPORTIVA

Ipertensione arteriosa secondaria: il giudizio d’idoneità è subordinato all’eliminazione della causa.

Ipertensione arteriosa essenziale: è necessaria la definizione di criteri generali per la concessione dell’idoneità, i quali dipendono  naturalmente anche dal tipo d’attività sportiva praticata dal soggetto. In proposito, un esame fondamentale è il TE. Esso deve essere effettuato al cicloergometro o al treadmill, con carichi continui, crescenti fino al raggiungimento del carico massimale o almeno dell’85% della FC massima teorica. Secondo gli standard attuali, deve essere considerata anomala una PA sistolica > 240mmHg durante esercizio fisico. Il valore di 240 mmHg è comunque un limite scelto cautelativamente e non basato su criteri oggettivi. Per la difficoltà ad una corretta misurazione durante esercizio fisico, minor importanza ha la valutazione della pressione diastolica.Ferma restando la necessità di eseguire il TE nello sportivo, il monitoraggio della PA rappresenta un’indagine utile sia nei soggetti con PA elevata a riposo sia nei soggetti normotesi a riposo che presentano una esagerata risposta pressoria allo sforzo. In questi casi è utile anche effettuare l’automisurazione domiciliare secondo il protocollo sopra riportato. Nell’iperteso con rischio globale elevato e molto elevato ( Tabella 2), può essere concessa l’idoneità solo ad attività sportive di tipo A. L’idoneità sarà comunque subordinata al raggiungimento di un buon controllo pressorio, verificato preferibilmente con il monitoraggio della pressione o in alternativa con l’automisurazione domiciliare. Le stesse indicazioni valgono per i soggetti con pressione normale-alta e rischio elevato o molto elevato (>= 3 fattori di rischio, o sindrome metabolica, o diabete) dato che in questi soggetti va considerato l’uso del trattamento antiipertensivo. Nell’iperteso con rischio basso, l’idoneità potrà essere concessa per tutti gli sport se la PA sistolica al TE è <240 mmHg. Nell’iperteso con rischio moderato, l’idoneità potrà essere concessa se la PA sistolica al test da sforzo è <240 mmHg, valutando attentamente da caso a caso e comunque escludendo gli sport che comportano sforzi strenui, anche se di breve durata, in particolare quelli con impegno di “pressione” costante e significativo, quali sollevamento pesi, body building, ecc. Qualora la pressione al monitoraggio delle 24 ore e l’automisurazione domiciliare risultassero nella norma secondo le linee guida ESH/ESC 2007, l’idoneità potrà essere concessa per tutti gli sport. In ogni caso, l’atleta potrà essere rivalutato dopo aver implementato le misure non farmacologiche per un periodo di tempo adeguato (restrizione sodica moderata, aumento del consumo di fibre vegetali, riduzione dell’introito di grassi saturi, riduzione dell’introito di etanolo a meno di 20-30 g/die nel maschio e 10-20 g/die nella femmina, cessazione del fumo, riduzione del peso corporeo se in sovrappeso). Nell’iperteso con rischio basso e moderato, nel quale la risposta pressoria all’esercizio sia anormale (PA sistolica >240 mmHg) l’idoneità alla pratica sportiva agonistica sarà subordinata al raggiungimento di un buon controllo pressorio, di base e durante sforzo, mediante trattamento farmacologico. Il monitoraggio della pressione e l’automisurazione domiciliare potranno fornire importanti informazioni sull’effettivo controllo pressorio. L’idoneità dovrà essere comunque limitata a sei mesi e dovranno essere effettuati periodici controlli della PA per verificare l’effetto dell’attività fisica e l’efficacia della terapia. Inoltre, è necessaria una dichiarazione d’impegno da parte dello sportivo a rispettare l’assunzione dei farmaci nelle dosi consigliate. Più controversa è la gestione del soggetto normoteso a riposo ma con esagerata reattività pressoria allo sforzo. In atleti di età inferiore a 40 anni, in assenza di fattori di rischio associati e di danno d’organo, e in presenza di valori pressori normali al monitoraggio ed all’automisurazione domiciliare, l’idoneità potrà essere concessa per tutti gli sport. Tuttavia, poiché questi soggetti sembrano destinati a sviluppare più frequentemente ipertensione ed ipertrofia ventricolare sinistra, essi dovranno essere sottoposti ad un follow-up accurato. Nel giovane (con età<30 anni) con ipertensione sistolica isolata di grado I utile è la determinazione della pressione aortica centrale tramite applanation tonometry di un’arteria periferica, indagine che consente di distinguere un’ipertensione vera da un’ipertensione cosiddetta spuria. A soggetti con pressione centrale bassa e rischio globale basso potrà essere concessa l’idoneità a tutti gli sport. Per i soggetti con pressione centrale alta valgono le indicazioni sopra riportate per i soggetti con ipertensione diastolica o sisto-diastolica. All’iperteso non idoneo all’attività agonistica, potranno essere consigliate attività sportive aerobiche in accordo con quanto stabilito dal documento di consenso sulla prescrizione dell’esercizio fisico, subordinando empre il giudizio ad una valutazione complessiva del quadro clinico.

TRATTAMENTO ANTI-IPERTENSIVO E ATTIVITÀ SPORTIVA

Come esposto in precedenza, ai fini della concessione dell’idoneità allo sport agonistico può essere consentito l’uso di farmaci antiipertensivi ad esclusione dei diuretici, considerati come doping in tutte le discipline sportive, e dei beta-bloccanti, considerati come doping nelle discipline con impegno cardiocircolatorio “neurogeno”. Oltretutto va ricordato che queste categorie di farmaci non rappresentano la terapia di scelta nell’atleta per i disturbi elettrolitici derivanti dalla terapia diuretica e per la riduzione della performance negli sport con impegno cardiocircolatorio da medio a elevato dei gruppi C, D1 e D2 derivante dall’uso dei beta-bloccanti, specie se cardioselettivi e sprovvisti di attività simpatico-mimetica intrinseca. Considerate queste premesse, che escludono sempre i diuretici e in molti casi i beta-bloccanti, la scelta del farmaco ideale da somministrare allo sportivo iperteso deve tenere principalmente in considerazione  l’effetto sui seguenti parametri: emodinamici, metabolici, di performance fisica. Infatti, l’obiettivo del medico dello sport deve essere quello di normalizzare la PA senza peggiorare il rendimento atletico. Il farmaco ideale dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:

• non deprimere la risposta cardiaca all’esercizio fisico;

• non avere effetto aritmogeno;

• assicurare una normale distribuzione di sangue ai muscoli che lavorano;

• non interferire con la normale utilizzazione dei substrati energetici.

Sono attualmente disponibili farmaci che sembrano corrispondere a questi requisiti: ACE-inibitori, calcio-antagonisti, doxazosina, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (sartani), da usare in ionoterapia o in combinazione. Gli ACE-inibitori si sono dimostrati efficaci nel controllare la PA durante esercizio dinamico, anche ai massimi carichi di lavoro, senza peraltro influenzare il VO2 massimo, il massimo carico di lavoro tollerato e la durata complessiva dell’esercizio. Quasi tutti gli studi, inoltre, segnalano anche una buona efficacia degli ACE-inibitori nel controllo della PA durante esercizio isometrico. I calcio-antagonisti diidropiridinici riducono la PA durante esercizio dinamico di circa il 15%, anch’essi senza influenzare la performance. La loro utilità nel controllare la PA in corso di esercizio isometrico è invece controversa. Per quanto gli studi relativi ai calcio-antagonisti non diidropiridinici (diltiazem e verapamil) siano scarsi, si può concludere che questi farmaci hanno una efficacia simile a quella dei diidropiridinici, ai quali perciò rappresentano una valida alternativa in caso di intolleranza. La doxazosina non ha manifestato effetti negativi sulla performance, ma la sua efficacia antiipertensiva è risultata inferiore a quella di altre classi di farmaci. Gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (sartani) si sono dimostrati efficaci nel ridurre la PA durante  esercizio dinamico tanto quanto gli ACE-inibitori e i calcio-antagonisti. Inoltre, a differenza di quanto osservato con le altre classi di farmaci, in alcuni casi i sartani hanno consentito un lieve miglioramento della performance, forse attribuibile ad un miglioramento della funzione diastolica durante esercizio che invece non si osserva con gli ACEinibitori e che a sua volta verosimilmente deriva dalla capacità dei sartani di antagonizzare l’angiotensina II anche durante lo sforzo. È ipotizzabile che simili proprietà siano possedute dagli inibitori diretti della renina, ma per questa classe di farmaci non esiste ancora sufficiente esperienza per quanto concerne il loro effetto sulla pressione durante esercizio fisico o sulla performance.

 

Indice dei Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

Comitato COCIS 4° edizione "Del ventennale " Prefazione

Classificazione degli sport in relazione all’impegno cardiovascolare

Lo screening cardiologico dell’atleta

Aritmie cardiache e condizioni cliniche potenzialmente aritmogene

Cardiopatie congenite e valvolari acquisite

Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi

Ipertensione arteriosa sistemica

Cardiopatia ischemica

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche:   L’atleta master

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta paralimpico

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta diabetico

Gli ambienti straordinari

Valore e limite dei test genetici in Cardiologia dello sport cocis genetica.htm

Aspetti medico-legali ed organizzativi

Effetti cardiovascolari dei farmaci di interesse medico sportivo

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