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Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

EFFETTI CARDIOVASCOLARI DEI FARMACI DI INTERESSE MEDICO-SPORTIVO

PROBLEMATICHE GENERALI DELL’ASSUNZIONE DEI FARMACI NELL’ATLETA

Nella concessione dell’idoneità sportiva agonistica e nel suo rinnovo, è necessario tenere conto dell’impatto, potenziale e clinico, e delle possibili conseguenze medico legali, che farmaci e sostanze possono avere a livello cardiovascolare durante la carriera sportiva dell’atleta. Il problema è ingigantito dalla considerazione che la certificazione agonistica riguarda fasce d’età quale quella pediatrica ed anziana (atleti Master), nelle quali l’assunzione di farmaci, a scopo terapeutico, non è infrequente e spesso indispensabile. Analogamente, anche nei capitoli di queste Linee Guida, nei quali è posto il problema dell’idoneità sportiva agonistica in atleti con cardiopatia ischemica, ipertensione, diabete, o in classi particolari come l’atleta paralimpico, è necessario tener presente la non rara possibilità di un trattamento farmacologico. La condizione atletica rende a volte il soggetto diverso dal sedentario nei riguardi dell’effetto cardiovascolare dei farmaci assunti, sia in quanto essi possono agire sulla performance sportiva, sia perché possono provocare effetti cardiovascolari strutturali, elettrofisiologici ed aritmici clinici, in particolare, legati alla combinazione dello sforzo fisico e dell’effetto farmacologico specifico (come nel caso dell’associazione tra attività adrenergica endogena e quella farmacologica esercitata dagli “stimolanti”). Inoltre, complicanze cardiovascolari possono essere provocate dall’assunzione contemporanea di più sostanze farmacologiche a scopo terapeutico e non, sia per le conseguenze farmacocinetiche che farmacodinamiche di sostanze diverse, che possono presentare non raramente un’interferenza metabolica mitocondriale epatica, su base genetica individuale od escretoria renale, che può determinare effetti finali diversi da quelli prevedibili. In particolare bisogna tener conto dell’azione “inibitrice” o “induttrice” sul vasto e complesso sistema enzimatico mitocondriale del citocromo P450, che frequentemente crea una serie di conseguenze farmacocinetiche aumentando (inibitori), o rispettivamente abbassando (induttori) i livelli plasmatici dei farmaci coassunti con possibili imprevedibili effetti sfavorevoli cardiovascolari. Vanno evitate ad es. co-somministrazioni di farmaci con proprietà di inibizione citocromiale CYP2D6, sistema coinvolto nel metabolismo di molte sostanze che prolungano il QT (es. antidepressivi triciclici), con effetti da sovradosaggio. Il 5 - 10% dei caucasici e degli afroamericani presenta un polimorfismo genetico (mancanza di questo sistema enzimatico), ed i soggetti portatori si comportano come “metabolizzatori lenti” con possibili valori plasmatici elevati fino alla tossicità. Questa situazione genetico-costituzionale può giustificare effetti gravi e letali da “prima assunzione” del farmaco (es. anfetaminici quali il MDMA), ed è disponibile una lista dettagliata dei numerosissimi farmaci che possono indurre un prolungamento del QT (www.torsades.org/medical-pros/drug-list/drug-lists.htm) fino alla sindrome da QT lungo acquisita (aLQTS). Va comunque tenuto conto che il prolungamento del QT ed il rischio di torsione di punta prodotto da molti farmaci cardiovascolari e non è estremamente individuale, e dipende dalla specifica “riserva di ripolarizzazione” del soggetto, che a sua volta risente in modo particolare della presenza di bassi livelli plasmatici di potassio, deficit di funzione epatica e renale, comorbidità e coassunzioni di altre sostanze che prolungano il QT. L’atleta può assumere farmaci e sostanze per motivi prettamente terapeutici “leciti” incorrendo non raramente in sostanze che rientrano nell’elenco delle “sostanze illecite” bandite dall’Agenzia Mondiale Antidoping (“World Anti-Doping Agency”, WADA) ed inserite in una lista (disponibile on line al sito www.wada-ama.org), aggiornata con scadenza almeno annuale, che comprende anche farmaci che possono essere utilizzati previo rilascio di un’esenzione d’uso che deve essere richiesta e compilata in modo preciso. Nei bambini e negli adolescenti, va richiamata l’attenzione sul possibile uso di sostanze curative per la sindrome da deficit di attenzione–iperattività (Attention Deficit-Hyperactivity Disorder - ADHD) caratterizzata da iperattività fisica incontrollata, incapacità di concentrazione e scadente performance scolastica. I giovani affetti da questa sindrome vengono trattati con farmaci efficaci quali il metilfenidato (compreso nelle liste WADA come “stimolante”, ma per il quale è prevista “l’esenzione d’uso”), con possibili effetti sfavorevoli, seppur molto rari, quali infarto del miocardio, stroke, aritmie ventricolari maggiori e morte improvvisa. Ciò particolarmente in soggetti “predisposti” per patologia cardiovascolare latente od ignorata. Un’altra sostanza attualmente impiegata nel trattamento del ADHD (non elencata negli “stimolanti” WADA), quale l’atomoxetina (Strattera), inibitore del reuptake noradrenergico, va evitata in tutti i casi con sospetta presenza di QT lungo congenito od acquisito.

 

EFFETTI CARDIOVASCOLARI DI FARMACI DI COMUNE PRESCRIZIONE

Vi sono numerose situazioni cliniche nelle quali l’atleta può assumere farmaci, a scopo terapeutico, prescritti od autoprescritti. Esse riguardano patologie dell’apparato respiratorio, gastrointestinale, del metabolismo, del sangue e degli organi emopoietici, del sistema genito-urinario, endocrino, muscolo-scheletrico, il sistema nervoso, l’apparato oculare, processi infiammatori-infettivi sistemici, stati dolorosi, situazioni psicodepressive.

Antiinfiammatori ed antalgici

Con ogni probabilità, negli atleti di elite l’assunzione “legale”, a seguito di patologie traumatiche, di farmaci anti-infiammatori non steroidei (AINS o FANS) si verifica in misura maggiore che nei coetanei non atleti. Questi farmaci sono molto utilizzati, anche di più tipi contemporaneamente, per curare le infiammazioni e lenire il dolore e consentire il proseguimento dell’attività atletica. L’uso e ancor più l’abuso di questi farmaci può causare ritardi della rigenerazione tissutale, complicanze gastrointestinali (gastralgie, bruciori, turbe dell’alvo, emorragie), disturbi del sistema nervoso centrale (affaticamento, cefalea, riduzione della percezione della forza muscolare), alterazioni della funzione renale con riduzione del flusso ematico (indometacina e celecoxib) nonché rischi cardiovascolari (inibitori della ciclo-ossigenasi, Cox-2). Gli antinfiammatori sono utilizzati per via orale, parenterale, endovenosa o per applicazioni locali. Queste ultime sono preferibili, se efficaci, ai fini di ridurre gli sfavorevoli effetti secondari sistemici.

Antiasmatici

L’uso “legale”, inalatorio, di antiasmatici di prima scelta terapeutica quali i Beta-2 stimolanti e i corticosteroidi risulta, in studi recenti, maggiore (ancorché con tendenza decrescente in questi ultimi anni) in atleti di elite che nei pari età non sportivi. D’altra parte gli stessi studi riportano che la prevalenza dall’asma da sforzo è più elevata negli atleti di élite, soprattutto di endurance che nella popolazione generale. L’impiego terapeutico dei Beta-2 stimolanti, quali il salbutamolo, salmeterolo, formeterolo e terbutalina, farmaci inclusi nella lista WADA, è concessa per via inalatoria con esenzione terapeutica rilasciata da apposita Commissione Medica incaricata da un’organizzazione antidoping ufficiale, mentre il clenbuterolo è attualmente classificato fra gli anabolizzanti e totalmente bandito. I Beta-2 stimolanti sono farmaci altamente efficaci nell’asma da sforzo nell’atleta per rapidità d’azione, efficacia preventiva, se assunti prima dello sforzo (30’), durata d’effetto, che è maggiore per gli long-lasting come il salmeterolo ed il formeterolo. Sono possibili per i Beta-2 stimolanti assunti per via inalatoria effetti secondari, quali tachifilassi, tremori muscolari, astenia, turbe della reattività bronchiale, manifestazioni aritmiche sopraventricolari (flutter e fibrillazione atriale) e ventricolari, soprattutto da sforzo. L’uso dei corticosteroidi per via inalatoria non è proibito e non richiede né esenzione né dichiarazione d’uso. Il loro impiego è frequentemente opportuno nell’asma da sforzo nell’atleta. qualora sia presente una concomitante componente infiammatoria delle vie aeree. Non sono descritti effetti cardiovascolari sfavorevoli.

Antibiotici ed antifungini

Riveste interesse cardiovascolare il fatto che alcune classi di farmaci, quali i macrolidi (eritromicina, claritromicina, azitromicina), gli antifungini (troconazolo e ketoconazolo) possono provocare prolungamento dell’intervallo QT fino alla sindrome da QT lungo acquisita, per effetto di blocco del canale del K (IKr) HERG correlato, particolarmente pericoloso in soggetti geneticamente predisposti o che siano contemporaneamente in trattamento con altri farmaci sinergici. Il rischio è alto se vengono co-somministrati farmaci H1-antagonisti (terfenadina e astemizolo). Il prolungamento del QT sembra essere più frequente durante terapia con eritromicina e claritromicina ed avviene più raramente con azitromicina. Anche l’assunzione di fluorochinolonici, farmaci antimicrobici largamente impiegati, può provocare in taluni casi prolungamento significativo del QT per effetto di blocco del canale Ikr-HERG correlato (levofloxacina, ciprofloxacina, moxifloxacina).Va ricordato, ai fini del trattamento antibiotico, che gli atleti sono probabilmente più esposti sia a processi infiammatori infettivi, ad esempio delle vie aeree, per le condizioni ambientali, quali inquinamento, temperature estreme ed alto tasso di umidità, in cui si svolge l’attività atletica, che già di per sé può condizionare una riduzione delle difese immunitarie.

Farmaci antivirali

Agenti antierpetici, nucleosido analoghi (aciclovir, ganciclovir, brivudin) sono, nel complesso, ben tollerati, senza tossicità cardiovascolare, contrariamente ad agenti retrovirali quali gli inibitori dellatrascrittasi inversa che possono avere un effetto tossico a livello del cuore con comparsa di scompenso di circolo (descritto in casi non frequenti, trattati con zalcitabina e didanosina). La zalcitabina in particolare può provocare fibrillazione atriale, tachiaritmie sopra e ventricolaried ipertensione.

Agenti antineoplastici

Sono segnalati casi di atleti ed atlete, anche molto giovani, nei quali si è resa necessario una terapia farmacologica antineoplastica a breve o lungo termine. In questi atleti deve essere contemplato unattento monitoraggio cardiologico con particolare riguardo allo studio ecocardiografico e al test da sforzo, anche a distanza di anni, soprattutto in coloro che, guariti in giovane età, interrompono il follow-up cardiologico, pur restando a rischio di una cardiotossicità tardiva. Ciò avviene particolarmente nei soggetti trattati con radioterapia toracica per linfomi Hodgkin e non Hodgkin ed altre neoplasie mediastiniche, e che, guariti, ancora giovani possono presentare anche a distanza di15–20 anni una coronaropatia latente asintomatica ad esordio acuto (con infarto miocardio e morte improvvisa, sono state descritte stenosi coronariche ostiali). Gli antineoplastici possono provocare effetti cardiovascolari sfavorevoli a breve-medio termine, durante la terapia e nei primi mesi dopo il suo termine, e tardivi, anche a distanza di anni. Possono dare problemi precocemente durante la terapia:

a) il fluoropirimidine5-fluorouracile (FU), che però raramente rappresenta un problema per lo sportivo essendo somministrato per via venosa e nella maggior parte dei casi ad intervalli in ambiente ospedaliero;

b) la capecitabina (Xeloda), somministrata per os anche per periodi prolungati, che può (circa nel 10% dei casi) provocare angina vasospastica a riposo e da sforzo, infarto miocardico, aritmie ventricolari e anche morte improvvisa, e richiede un controllo cardiologico attento comprendente anche l’ECG da sforzo;

c) alcuni dei nuovi farmaci, usati nella “target therapy”, come bevacizumab (Avastin) e altri inibitori della neoangiogenesi, che provocano frequentemente ipertensione arteriosa, più raramente tromboembolie, scompenso cardiaco, angina o infarto. Queste complicanze sono frequenti soprattutto con il Sunitinib o Sutent ed il sorafenib (Nexavar), per i quali è sconsigliata l’attività fisica intensa. Si tratta di farmaci che possono comportare terapia cronica per cui si raccomandano controlli ecocardiografici ed ergometrici nonché della funzionalità tiroidea nel tempo; d) gli inibitori non selettivi delle tirosin-kinasi come dasatinib (Sprycel) e nilotinib (Tasigna), che possono provocare allungamento dell’intervallo QT ed aritmie sopra e ventricolari.Farmaci cardiotossici nel breve-medio termine sono anche le antracicline (le più usate sono l’adriamicina e l’epiadriamicina, leggermente meno cardiotossica) che possono causare una disfunzione ventricolare sinistra e scompenso cardiaco, in particolare dopo somministrazione dialte dosi cumulative e di solito, durante e nei primi mesi dopo la terapia. Le antracicline possono però provocare anche una disfunzione ventricolare tardiva nei bambini ed adolescenti e particolarmente nei giovani con associata terapia radiante mediastinica. Sono opportuni controlli ecocardiograficie test ergometrici anche per il trastuzumab (Herceptin), che può causare una disfunzione ventricolare sinistra, soprattutto se somministrato a breve distanza dalla terapia con antracicline.

Ormoni tiroidei

La levotiroxina ed i preparati ormonali tiroidei estrattivi (frequentemente parte di preparati impiegati contro l’obesità), possono essere assunti da soggetti con funzione tiroidea normale, oltre ad esserelargamente utilizzati nel trattamento sostitutivo tiroideo in pazienti con ipotiroidismo clinico, particolarmente se post-tiroiditico. Possono provocare tachicardia, aritmie sopra e ventricolari, con particolare riguardo a flutter-fibrillazione atriale, ed ipertensione arteriosa. Inoltre, possono generare un aumento della domanda metabolica e del consumo d’ossigeno miocardico con conseguente ischemia miocardica anche sintomatica, in soggetti con coronaropatia latente.

Antistaminici

Alcuni agenti antistaminici sono controindicati in situazioni cliniche a rischio di sviluppare sindrome da QT lungo acquisito (aritmie ventricolari e torsione di punta), poiché sono in grado d’inibire la correnteIKr HERG dipendente, con conseguente prolungamento dell’intervallo QT. Il prolungamento dell’intervallo QT, dose dipendente non è infrequente in soggetti in trattamento con terfanadina, astemizolo, difenidramina, idrossizina, dimenidrinato. Vi sono condizioni cliniche, peraltro rare in soggetti sportivi, nelle quali è necessaria una particolare cautela, quali ipertrofia ventricolare sinistra, blocco di branca sinistro completo, cardiopatia ischemica, disturbi elettrolitici e coassunzione di sostanze ad analogo effetto elettrofisiologico molecolare. Sono stati descritti altri effetti cardiovascolari, quali bradicardia e tachicardia sinusale, blocco intraventricolare ed atrioventricolare, battiti ectopici sopra e ventricolari, alterazioni della ripolarizzazione ventricolare, ipotensione ortostatica, ipertensione arteriosa, lipotimia e sincope. Se necessario, possono essere somministrate in alternativa sostanze come cetirizina, disloratidine, fexofenadine o levocetirizina, effettuando comunque controlli ECG seriati.

Diuretici

L’impiego terapeutico dei diuretici nell’atleta richiede obbligatoriamente un’esenzione d’uso, trattandosi di una classe (non omogenea) di sostanze sempre proibite dalla WADA (in e fuori competizione, vedi la lista allegata). Il loro uso è frequente nel trattamento dell’ipertensionearteriosa e di molte situazioni edemigene. Possono provocare disidratazione, ipotensione ed ipopotassemia che può provocare l ’ i n s o rgenza di aritmie. In particolare, l’ipopotassemia è un fattore fondamentale nel modificare “la riserva di ripolarizzazione” in soggetti in trattamento con farmaci teoricamente idonei ad indurre prolungamento del QT e le aritmie ad esso associate (torsione di punta e fibrillazione ventricolare). Il monitoraggio della potassemia è un provvedimento necessario nei soggetti in trattamento diuretico con aritmie, sopra e ventricolari, patologie sottostanti, famigliarità per sindrome del QT lungo.

Betabloccanti

L’impiego terapeutico dei betabloccanti, quelli elencati nella lista WADA ed altri, richiede il possesso di un’esenzione terapeutica per specifiche categorie di sport (sport di tiro, di destrezza, etc.). Il loro uso è frequente nel trattamento dell’ipertensione arteriosa, della cardiopatia ischemica, della cardiomiopatia ipertrofica, delle sindromi tachicardiche appropriate ed “inappropriate”, nelle sindromi da astinenza da benzodiazepine e delle aritmie sopra e ventricolari adrenergiche. Possono provocare astenia e calo della performance atletica, bradicardia sinusale, ritmi di scappamento giunzionale e ventricolare, battiti ectopici ventricolari bradicardia dipendenti, blocco A- V di vario grado, soprattuttoin soggetti con disordini elettrici e strutturali cardiaci.

Farmaci psico-attivi

Benzodiazepine

Sono spesso impiegate con altre classi di farmaci. Differiscono fra loro per cinetica, destino metabolico e metaboliti attivi e non dovrebbero essere prescritte per più di 3-4 settimane di seguito per il pericolo di tachifilassi e il rischio di dipendenza. L’uso cronico può provocare depressione respiratoria durante la notte con riduzione dell’ossigenazione tissutale e conseguenze cliniche. Attenzione deve essere posta alla possibile comparsa di sindrome da astinenza per interruzione della terapia, molto comune per il triazolam ed altre benzodiazepine a emivita breve/media, mentre è rara per quelle con emivita lunga, e virtualmente assente con molecole quali zolpidem e zopiclone. I sintomi da astinenza dalla terapia compaiono di solito in tempi proporzionali all’emivita (per es. 24 ore per lorazepam, 3 – 7 giorni per il diazepam). La sindrome da astinenza può comportare manifestazioni aritmiche quali tachicardia sinusale, fibrillazione atriale, ectopie sopra e ventricolari nonché squilibri della pressione arteriosa, quali ipertensione sistolica, ipotensione ortostatica. Possono essere presenti, inoltre, sintomi da iperattività simpatica con diaforesi, agitazione, ansia, tremore fino al delirio. Nella sindrome d’astinenza può essere utile un trattamento betabloccante.

Agenti antidepressivi ed antipsicotici

Fra gli antidepressivi, sono estremamente importanti per gli effetti cardiovascolari i classici triciclici, che agiscono come inibitori non selettivi del re-uptake della serotonina e noradrenalina. Gli effetti più comuni (di solito dose-dipendenti), sono l’allargamento del QRS, il blocco A- V di diversi gradi, prolungamento dell’intervallo QT e, dal punto di vista emodinamico, un effetto inotropico negativo con riduzione della frazione d’eiezione. Possono provocare altri eff e t t i cardiovascolari specialmente negli sportivi più anziani con particolare riguardo a manifestazioni periferiche vasospastiche tipo Raynaud, ipotensione ortostatica e frequentemente tachicardia sinusale. È opinione diffusa che numerosi farmaci antidepressivi ed antipsicotici causano un prolungamento dell’intervallo QT con un rischio più o meno elevato, in base al singolo farmaco o fattori concomitanti (età, patologia sottostante, ipopotassiemia, coassunzione di farmaci etc.), di realizzare una sindrome da QT lungo acquisita con rischio di aritmie ventricolari, torsione di punta e morte improvvisa. Tali farmaci sono rappresentati, appunto, dagli antidepressivi triciclici come l’amitriptilina, l’amoxapina, la clomipramina, la desipramina, il citalopram, la doxepina, l’imipramina, la nortriptilina e la trimipramina, ed altri antidepressivi come il citalopram, fluoxetina, la sertralina (vedi paragrafo seguente, ISRS), l’amoxapina, la venlafaxina e la doxepina. Non tutti gli antidepressivi hanno lo stesso rischio di provocare prolungamento del QT e, in ogni caso, il rischio è più frequentemente collegato ad alte dosi od alla co-assunzione di altri farmaci (es. antiaritmici, antistaminici, stimolanti, antibiotici ed antifungini), nonché ad una predisposizione genetica (riferita possibile per il 10% dei casi). Un maggiore effetto sul prolungamento del QT e rischio di torsione di punta è riferito per i farmaci antipsicotici “tipici” (clorpromazina, pimozide, tioridazina, perfenazina, trifluoperazina, aloperidolo, droperidolo), ed atipici (clozapina, quetiapina, risperidone, sultopride, ziprazidone e loxapina).Contrariamente agli antidepressivi, gli antipsicotici, peraltro di uso eccezionale negli atleti agonisti, presentano un rischio di QT lungo acquisito anche a bassa dose. Il gruppo degli antipsicotici atipici è comunque giudicato a rischio minore. Alcuni antidepressivi triciclici (amitriptilina, desipramina, nortriptilina), altri antidepressivi (maprotilina, litio) ed alcuni farmaci antipsicotici (trifluorperazina e loxapina), possono provocare la comparsa di quadri elettrocardiografici tipo sindrome di Brugada (di tipo 1° o “coved type”) con possibilità di forme ad alto rischio aritmico. Ciò è probabilmente più frequente in soggetti a predisposizione genetica (mutazione del canale del Na, SCN5A). La scelta, l’inizio ed il proseguimento della terapia con farmaci antidepressivi e soprattutto antipsicotici deve comprendere una attenta valutazione elettrocardiografica (durata degli intervalli PR, QRS, QTc, alterazioni specifiche ed aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare, bradicardia, aritmie sopra e ventricolari). Devono essere esclusi dal trattamento soggetti con patologia strutturale cardiaca sottostante incompatibile, disionia (ipo, iperpotassiemia, ipomagnesemia), coassunzione di farmaci sinergici, insufficienza renale ed epatica.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (ISRS)

Gli ISRS includono farmaci come fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram. Gli effetti CV più frequenti sono rappresentati da ipertensione arteriosa, tachicardia sinusale ed aritmie sopra e ventricolari, e talora scompenso di circolo, per effetto inotropo negativo miocardico. Una overdose di questi farmaci può portare ad una sindrome bradi-tachi secondaria e a marcata ipotensione arteriosa sistemica.Gli ISRS possono indurre, in misura diversa (es. minore per l’escitalopram), una inibizione epatica CYP3A3/4 per cui è ad es. necessario evitare la cosomministrazione di farmaci antiaritmici come l’amiodarone, il propafenone, la lidocaina e.v., nonché il sildenafil. Attenzione deve essere posta in soggetti in trattamento warfarinico. È possibile un effetto inibitorio piastrinico che può portare a disordini emorragici in caso di co-assunzione di acido acetilsalicilico o di altri antiaggreganti piastrinici. Lo co-assunzione di più ISRS può portare ad iponatremia fatale.

Inibitori della monoamino ossidasi (anti-MAO)

Fenelzina, tranilcipromina ed isocarbossazina sono frequentemente impiegati nella pratica clinica. Gli anti-MAO non sono raccomandati in soggetti con cardiopatia ischemica. Possono provocareipotensione posturale, crisi ipertensive accompagnate da cardiopalmo, cefalea, nausea, vomito, sudorazione, midriasi, fotofobia, tachicardia o bradicardia, angor, possibili emorragie intracraniche. Deve essere evitata la co-assunzione di farmaci quali anfetamine, derivati dall’Ephedra (presenti in integratori “contaminati”, farmaci antitosse, anoressizzanti), e metildopa, levodopa, levodopamina, triptofano. Queste associazioni possono provocare cefalea, ipertensione, iperpiressia ed emorragie subaracnoidee. Devono essere evitati, inoltre, cibi ad alto contenuto di tiramina per possibilità di crisi ipertensive, tachicardia ed altri effetti adrenergici. Non è raro che atleti, spesso anche molto giovani, abbiano necessità di un trattamento anticomiziale, in monoterapia od in associazione. Un trattamento prolungato nel tempo e con farmaci, che hanno frequentemente un destino metabolico epatico che può interferire con farmaci di altre categorie. Ad es. il valproato di sodio aumenta le concentrazioni plasmatiche del fenobarbital per azione inibitoria, il che può favorire sonnolenza e turbe psichiche particolarmente nei bambini.Al contrario, alcuni anticomiziali, quali fenitoina e carmabazepina, possono diminuire le concentrazioni plasmatiche del valproato per induzione enzimatica. L’elenco degli anticomiziali comprende molti altri farmaci, quali gabapentin, lamotrigina, levetiracetam, oxacarbazepina, tiagabina, topiramato, vigabatrin, zonisamide e carbamazepina. Per alcuni (ad es. carbamazepina, acido valpronico, fenobarbital, fenitoina), è possibile monitorare la terapia in base ai livelli plasmatici. Non sono disponibili informazioni dettagliate sugli effetti cardiovascolari degli anticomiziali. Nell’atleta si raccomanda di segnalare il trattamento con tali farmaci (trattandosi di terapia “abituale” a volte l’atleta può “dimenticarselo”), di condurre la terapia in base al consiglio dello specialista e al controllodei livelli plasmatici, di verificare con ECG seriati la tolleranza alla terapia e, se necessario con monitoraggio Holter, essendo descritti casi di bradiaritmia e blocco A- V notturno asintomatici.

Narcotici

È bene essere informati che molti di essi sono inseriti nella lista WADA: bupronorfina, dextromoramide, diamorfina (eroina), fentanil ed i loro derivati, idromorfone, metadone, morfina, ossicodone, ossimorfone, pentazocina, petidina. Possono venir utilizzati da atleti in caso di sindromi dolorose post-traumatiche. Sembra, inoltre, che l’ossicodone, un potente oppioide analgesico, sia assunto in quantità crescente da giovani studenti ed atleti. Questi farmaci possono provocare sfavorevoli reazioni psicologiche, riduzione della percezione del dolore ed uno sproporzionatoaumento del senso di coraggio che può risultare pericoloso. Taluni narcotici possono avere un effetto aritmogeno: in particolare metadone e levomethadyl possono dare sindrome da QT lunga acquisita con aritmie ventricolari o torsioni di punta dovuta a blocco canalicolare della corrente IKr HERG correlata.

 

EFFETTI CARDIOVASCOLARI DI SOSTANZE ILLECITE

La classe “sostanze illecite” comprende tutte le categorie di farmaci e sostanze farmacologicamente attive il cui abuso è sanzionato dai regolamenti antidoping internazionali e dalla legge Italiana; tali categorie sono inserite in una Lista, che viene aggiornata con cadenza almeno annuale dalla WADA.Si suggerisce al Medico Sportivo di accedere al sito www.wadaa m a . o rg per i particolari, che riguardano sia l’elenco delle singole sostanze e farmaci, sia gli sport nelle quali esse sono vietate.Gli effetti cardiovascolari sfavorevoli sono molteplici, comprendendo effetti tossici diretti sul miocardio, patologie tromboemboliche, alterazioni coronariche acute e croniche, e numerosi tipi di aritmie sopraventricolari o ventricolari, focali o da rientro, spesso sintomatiche e potenzialmente letali. Il rischio di patologie cardiovascolari, aritmie letali e morte improvvisa è maggiore in soggetti con preesistenti patologie cardiache eredofamigliari su base genetica, quali la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, la cardiomiopatia ipertrofica, dilatativa, le canalopatie (sindrome da QT lungo, QT breve, sindrome di Brugada, sindrome di Lev-Lenegre, Tachicardia entricolare Polimorfa Catecolaminergica) ed il WPW. L’impiego di sostanze illecite può essere anche particolarmente pericoloso in soggetti con cardiopatie acquisite, quali la cardiopatia ischemica, dilatativa, ipertensiva, la miocardite nei suoi vari stadi. Alcune sostanze illecite possono provocare, qualora assunte a lungo termine e soprattutto in associazione, vere e proprie patologie strutturali del miocardio che simulano una cardiomiopatia ipertrofica, dilatativa o ischemica: ciò avviene più frequentemente con gli anabolizzanti, e probabilmente anche per l’assunzione di GH (ormone della crescita) dei fattori di crescita insulino simile (IGF-I), dei glucocorticoidi, e per gli stimolanti, in particolare la cocaina, le anfetamine, e i derivati dell’efedra. I meccanismi responsabili degli sfavorevoli effetti cardiovascolari dovuti all’assunzione di sostanze illecite negli atleti sono plurimi e comprendono l’azione adrenergica tipica degli stimolanti (anfetamine, cocaina, beta-2 stimolanti, cannabinoidi, etc.) che si somma con l’iperstimolazione catecolaminergica dell’esercizio fisico, tipico dell’atleta, l’effetto anabolizzante, proprio degli steroidi androgeni, del GH, dell’IGFI, dell’insulina ma anche dei beta-2 stimolanti (specie il clenbuterolo), l’effetto dismetabolico (anabolizzanti, GH, IGF-I, EPO), l’effetto tromboembolico od emorragico (anabolizzanti, cocaina, anfetamina, EPO, ed infine l’effetto “molecolare” quale ad es. quello che provoca l’allungamento del QT per azione a livello delle correnti (canali) del potassio (cocaina, metadone, narcotici) o del sodio con effetto “Brugada-like” (cocaina).

 

RIPERCUSSIONI SULL’IDONEITÀ SPORTIVA AGONISTICA DELL’ASSUNZIONE DI FARMACI NELL’ATLETA

È opinione comune che l’assunzione di farmaci debba essere limitata il più possibile nell’atleta agonista per rispettarne l’inderogabile diritto alla salute, ma anche per le imprevedibili conseguenze sulla performance sportiva, e per la mancanza di studi controllati sull’effetto dell’attività sportiva a breve, medio o lungo termine sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica dei singoli farmaci assunti o delle loro combinazioni. Ai fini pratici, per ogni singolo farmaco assunto è opportuno:

– identificarne l’eventuale presenza nella lista annuale WADA con particolare riguardo alla necessità di ottenere un’esenzione terapeutica per il suo uso, qualora la sostanza sia strettamente necessaria alla salute dell’atleta, considerando anche il rapporto rischio/beneficio del trattamento, ei riguardi del proseguimento della piena attività agonistica;

– valutare a priori per ogni singolo farmaco la possibile risposta individuale in base alle attuali conoscenze della farmacocinetica e farmacodinamica della sostanza e la situazione cardiaca e clinica dell’atleta trattato;

– evitare per quanto possibile associazioni farmacologiche per le potenziali interferenze farmacocinetiche (ad es. di tipo metabolico epatico) di farmaci “induttori” o “inibitori” che “riducono” o rispettivamente “aumentano” i livelli plasmatici del farmaco co-assunto.

– escludere la presenza di patologie cardiovascolari, latenti od in fase niziale, ed aritmiche in particolare, che possono interagire negativamente on le sostanze assunte.

La valutazione dell’atleta in trattamento farmacologico ai fini ell’idoneità si basa fondamentalmente su:

1.  a) una raccolta anamnestica accurata che deve contemplare l’elenco di tutti i farmaci assunti anche in precedenza dall’atleta, (dosi, durata del rattamento, via somministrazione ecc.) tenendo conto della documentata endenza attuale all’autoprescrizione di sostanze “prescrivibili” (è referibile che la raccolta anamnestica sia controfirmata dall’atleta);

b) la raccolta d’informazioni sulla tolleranza ed efficacia delle eventuali terapie precedenti con gli stessi farmaci e sull’esistenza di enomeni idiosincrasici specifici del soggetto e famigliari;

c) indagare con attenzione sull’assunzione di combinazioni farmacologiche con particolare riguardo all’utilizzo di ogni nuova sostanza n soggetto in trattamento continuativo con un precedente farmaco, che può, talvolta, non essere stato riferito perché assunto abitualmente ad es. somministrazione di antibiotici macrolidi in soggetto n precedente trattamento antistaminico continuativo);

d) rilevare i sintomi che possono ricondursi ad un effetto farmacologico quali nausea, vomito, vertigini, cambiamento dell’umore, psicodepressione, irritabilità, febbre, astenia, diaforesi, calo dellaperformance, disturbi gastrointestinali, reazioni cutanee, cardiopalmo tachicardico, aritmie altrimenti non giustificabili;

2. l’esame fisico con particolare riguardo alla presenza di miosi o midriasi, dermografismo importante, tremore, reazioni cutanee, reperti broncopolmonari suggestivi di asma, rinite allergica, tachicardia,iper o ipotensione arteriosa (soprattutto ortostatica) ecc.;

3. la ricerca nell’ECG basale e, se possibile, da sforzo di alterazioni ompatibili con attività farmacologica quale tachicardia (stimolanti), bradicardia (betabloccanti), prolungamento del PR, QRS, QTc, alterazioni della ripolarizzazione ventricolare, aritmie sopra e ventricolari, soprattutto in confronto con precedenti ECG, se disponibili.In presenza ad es. di prolungamento del PR > 200 msec, del QRS > 120 msec, del QTc >500 msec. o di aumento, rispetto al controllo, di un PR > 50%, del QRS > 25% e del QTc > 60 msec., va interrotta immediatamente ogni terapia farmacologica ed avviate approfondite indagini cardiologiche;

4. nei casi dubbi è opportuno procedere con indagini di secondo livello (Holter con allenamento, TE, ECO, esami ematochimici di funzionalità tiroidea, renale ed epatica, parametri ematologici, patrimonio ionico, livelli plasmatici di farmaci dosabili (ad es. anticomiziali, antidepressivi ed alcuni antiaritmici quali chinidina, flecainide, amiodarone, digossina);

5. indagini cliniche, strumentali, genetiche in Centri Specializzati di riferimento per i casi più complessi;

6. prevedere verifiche periodiche, con particolare riguardo alla rivalutazione dell’idoneità agonistica in atleti in trattamento farmacologico continuativo o comunque prolungato (antiasmatici, antistaminici, stimolanti, psicoattivi, anticomiziali) e nei soggetti sottoposti a trattamento antineoplastico farmacologico e radiante mediastinico, guariti, che effettuano attività sportiva.

Indice dei Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

Comitato COCIS 4° edizione "Del ventennale " Prefazione

Classificazione degli sport in relazione all’impegno cardiovascolare

Lo screening cardiologico dell’atleta

Aritmie cardiache e condizioni cliniche potenzialmente aritmogene

Cardiopatie congenite e valvolari acquisite

Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi

Ipertensione arteriosa sistemica

Cardiopatia ischemica

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche:   L’atleta master

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta paralimpico

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta diabetico

Gli ambienti straordinari

Valore e limite dei test genetici in Cardiologia dello sport cocis genetica.htm

Aspetti medico-legali ed organizzativi

Effetti cardiovascolari dei farmaci di interesse medico sportivo

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