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Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

L’ATLETA PARALIMPICO INTRODUZIONE

Secondo la definizione fornita dall’O.M.S. (1980), con il termine di disabilità s’intende una condizione dovuta a una menomazione/danno, congenito o acquisito, che limita la capacità di un individuo di compiere un compito od un’azione nel modo tradizionale. La diffusione nel nostro Paese della pratica sportiva tra i soggetti disabili, ed i risultati agonistici raggiunti hanno avviato un nuovo corso, modificando l’approccio medico nei confronti di questa particolare categoria di atleti, ai quali, in passato, era addirittura sconsigliato qualsiasi sforzo fisico, specie di elevata intensità. Dai 400 atleti, la maggior parte mielolesi, partecipanti ai Giochi dell’International Stoke Mandeville Games Federation di Roma del 1960, per la prima volta nella stessa sede e negli stessi impianti sportivi delle Olimpiadi, si è osservato nei successivi 30 anni un incremento esponenziale degli atleti. L’aumento è giustificato dall’inclusione di atleti disabili con diverse menomazioni, dalle maggiori opportunità di svolgere attività sportiva e, non ultimo in ordine d’importanza, dal miglioramento delle terapie mediche e riabilitative e dagli effetti salutari dell’esercizio. Infatti, a fronte di una maggiore prevalenza in atleti paralimpici dei fattori di rischio cardiovascolare, sono ampiamente documentati gli effetti benefici dell’esercizio fisico e dello sport nel migliorare il profilo lipidico, ridurre l’obesità, il diabete e ovviamente contrastare la sedentarietà, con conseguente miglioramento della funzionalità cardiocircolatoria. Nei soggetti con lesioni midollari, è stata dimostrata una relazione positiva tra stile di vita attivo ed aspettativa di vita. L’importanza della pratica sportiva è avvalorata dal fatto che le normali attività della vita quotidiana di un individuo che vive su una carrozzina  non sono sufficienti a mantenere una valida efficienza cardiovascolare, mentre lo sport è in grado di sradicare il circolo vizioso della sedentarietà. Questi aspetti giustificano da parte del medico dello sport un atteggiamento ragionevolmente “concessivo” nell’emettere il giudizio d’idoneità agonistica. In Italia la tutela della salute degli atleti disabili è garantita dal Decreto Ministeriale (D.M.) 4 marzo 1993, che demanda al Comitato Italiano Paralimpico (CIP), una volta Federazione Italiana Sport Disabili, la “qualificazione di agonista per i portatori di handicap”. Attualmente sono riconosciuti dal CIP come agonisti i seguenti atleti:

• atleti con disabilità fisica, distinti in base alle patologie causa della disabilità in mielolesi, con spina bifida, amputati ad uno o più arti, con lesione cerebrale, con esiti di poliomielite, e les autres (gli altri), cioè quelli portatori di patologie ortopediche o neurologiche (artrosi grave, distrofia muscolare, sclerosi multipla, ecc.) non comprese tra quelle sopra menzionate. La maggioranza utilizza carrozzine o protesi che, a somiglianza d’ogni altro attrezzo sportivo, presentano particolari accorgimenti tecnici, dettati sia dalle caratteristiche fisiche dell’atleta sia dallo sport praticato;

• atleti con disabilità neurosensoriale visiva e uditiva, generalmente con capacità fisiche per il resto normali;

• alcuni atleti con disabilità intellettiva (gli atleti con ritardo mentale), con caratteristiche precise dettate dal CIP o da organismi internazionali.

ASPETTI FISIOLOGICI E FISIOPATOLOGICI

In questo capitolo, dedicheremo specifica attenzione agli atleti con disabilità fisica, e in particolare ai mielolesi (tetraplegici e paraplegici), atleti “unici” se confrontati ai disabili fisici con altre lesioni. La maggiore attenzione è dettata sia dal fatto che la patologia di base si ripercuote in modo significativo sull’apparato cardiovascolare, sia dal notevole impegno del cuore che alcuni sport praticati da questi atleti comportano. Negli atleti con disabilità neurosensoriale e intellettiva (con l’esclusione di quelli con Sindrome di Down), in genere, non vi sono alterazioni cardiologiche specifiche: le eventuali anomalie cliniche/strumentali osservate in corso di visita d’idoneità possono essere valutate con gli stessi criteri utilizzati per atleti normodotati, descritti nei precedenti capitoli.

Modificazioni cardiovascolari nel mieloleso

Alterazione dei riflessi cardiovascolari e della emodinamica: i soggetti mielolesi, oltre al deficit sensitivo-motorio dei segmenti corporei al di sotto della lesione, possono presentare una concomitante interruzione delle vie di comunicazione (afferenti ed efferenti) tra i centri encefalici e tronco-encefalici e centri spinali del sistema nervoso autonomo. L’interruzione delle vie fra i centri cardiocircolatori tronco-encefalici e quelli simpatici spinali riduce la capacità omeostatica del sistema cardiovascolare alle sollecitazioni imposte dall’attività fisica. L’entità di tale riduzione dipende dal livello della lesione midollare: nelle lesioni cervicali complete, lo stimolo cardioacceleratore simpatico è totalmente assente e la FC massima dipende dalla massima FC intrinseca del nodo seno-atriale, svincolata dall’inibizione vagale, e dall’eventuale presenza di catecolamine circolanti (110- 120 battiti/minuto). Sia nei tetraplegici “incompleti” che nei paraplegici, cioè nelle lesioni in cui sono conservate le connessioni tra i centri superiori e l’origine dei nervi cardiaci simpatici (da C8-T1 a T4- T5), lo stimolo cardioacceleratore durante esercizio fisico con le braccia è conservato ma manca la capacità di vasocostrizione nei distretti vascolari arteriosi e venosi sia degli organi splancnici sia degli arti inferiori. La mancanza di vasocostrizione si somma ad una ridotta o assente pompa muscolare ed una ridotta volemia (per i distretti vascolari muscolari ormai inattivi), fatti che determinano un ridotto ritorno venoso e quindi una diminuzione del precarico. Tale riduzione di precarico, per la legge di Frank e Starling, determina un ridotto volume di scarica sistolica. Lo specifico meccanismo con il quale un soggetto mieloleso può raggiungere, tramite l’aumento della FC, gli stessi valori di gettata cardiaca (GC) di un normodotato allo stesso livello di consumo di ossigeno (VO2) viene definito “circolazione isocinetica”. Per “circolazione ipocinetica”, invece, s’intende quella condizione emodinamica in cui un paraplegico, pur con un’elevata FC a riposo e durante esercizio, non riesce a raggiungere, a parità di VO2, la stessa GC di un normodotato. Una circolazione isocinetica è stata dimostrata in atleti paralimpici mielolesi confrontati con atleti paralimpici affetti da differenti patologie (amputati ad uno od entrambi gli arti inferiori e poliomielitici con arti superiori sani) ma con eguali valori di massima potenza aerobica (VO2picco). Mediamente, atleti paraplegici allenati mostrano una FC aumentata di circa 10 bpm ad ogni livello di VO2, dai valori basali a quelli massimali, e mostrano un peculiare adattamento cronotropo, evidenziato dalla mancata riduzione della FC massima età dipendente.

Ipotrofia cardiaca

Negli anni ottanta, alcuni Autori, utilizzando l’ecocardiografia, notarono soprattutto in pazienti tetraplegici una significativa riduzione della massa miocardica funzionante, situazione simile a quella osservata anche in soggetti normodotati costretti a lunghi periodi d’inattività fisica o dopo prolungato soggiorno in alta quota. Tale riduzione dipende dall’alterazione precedente descritta. Il ridotto pre-carico riduce lo stress parietale, sottraendo al miocardio uno degli stimoli fondamentali per il mantenimento del suo trofismo, e quindi diminuisce le dimensioni interne delle cavità cardiache. Tale riduzione di massa cardiaca, dal punto di vista emodinamico, aggrava ulteriormente il ridotto volume di scarica sistolica, la riduzione della GC e della pressione arteriosa (PA) media (nonostante un possibile aumento delle resistenze vascolari periferiche totali).

Alterazione della termoregolazione

L’interruzione delle vie ascendenti e discendenti, rispettivamente verso e dai centri gerarchicamente superiori della termoregolazione alla porzione di midollo spinale sottostanti il livello di lesione mielica, determina fondamentali danni ai fini della dispersione di calore in condizioni di temperatura elevata e durante esercizio fisico. Tale ridotta capacità termo dispersiva nelle aree sottolesionali dipende quindi dal livello della mielolesione, essendo molto più grave negli individui con tetraplegia. È stato messo in evidenza che l’eccesso di calore (bilancio termico positivo) diventa particolarmente elevato quando gli effetti di sport ed ambiente con temperature ed umidità elevate si sommano e quando vengono svolti esercizi di elevata intensità e lunga durata. Siccome in queste condizioni, il rischio che l’eccesso di calore non venga adeguatamente dissipato è elevato, i mielolesi sono a maggior rischio di disidratazione, sincope e colpo di calore. Per tali ragioni recentemente alcuni autori hanno proposto metodiche di raffreddamento muscolare prima o durante l’esercizio al fine di migliorare la prestazione sportiva.

Adattamenti cardiovascolari nell’atleta con disabilità fisica

È universalmente accettato che un allenamento intenso e costante, specie aerobico, determina importanti modificazioni dell’apparato cardiocircolatorio: ciò avviene anche negli atleti disabili. Negli atleti ipo o non vedenti che praticano discipline di resistenza, tali modificazioni (adattamenti) sono uguali per qualità e spesso per quantità a quelli degli atleti normodotati. Gli atleti con disabilità locomotoria che praticano discipline di resistenza (ad esempio atletica leggera su pista, sci nordico seduti) o miste (ad esempio basket e tennis in carrozzina) e che quindi utilizzano solo gli arti superiori, sviluppano egualmente importanti adattamenti cardiovascolari, quali una riduzione della FC a riposo (bradicardia dell’atleta) ed un aumento della massa miocardica funzionante per consensuale aumento delle dimensione interne dei ventricoli e degli spessori parietali. L’entità degli adattamenti cardiaci è funzione da un lato della gravità della patologia di base, essendo comunque minore nei soggetti tetraplegici rispetto ai paraplegici, e dall’altro del tipo, dell’intensità e della durata degli allenamenti. Le dimensioni della massa ventricolare sinistra in atleti con mielolesione, pur essendo maggiori rispetto ai mielolesi sedentari, sono minori rispetto a quelle di atleti paralimpici praticanti gli stessi sport ma con amputazione o poliomielite degli arti inferiori. Un rimodellamento del circolo periferico è evidente negli atleti disabili. Tale rimodellamento è caratterizzato da calibri arteriosi e venosi normali, o aumentati nella metà superiore del corpo (in particolare dell’arteria succlavia, che rifornisce i muscoli impegnati nel lavoro) e viceversa da calibri ridotti nella metà inferiore, fenomeno particolarmente evidente nella vena cava inferiore e nell’aorta addominale. Gli adattamenti degli atleti con disabilità locomotoria e il miglioramento delle loro prestazioni funzionali nel corso degli ultimi 40 anni sono soprattutto evidenti quando si considera il VO2picco. Questi adattamenti sono giustificati anche dall’intensità degli sport praticati che ancor oggi continuano a costituire la principale modalità di allenamento. Infatti, in atleti praticanti sci nordico su slittino e sport in carrozzina (scherma, pallacanestro, tennis, gare di atletica leggera su pista) sono stati rilevati elevati valori di VO2 medio sul campo, corrispondenti ad intensità medie pari al 70% del V’O2picco. I valori massimi di VO2 e FC registrati sul campo nella pallacanestro in carrozzina e negli altri sport erano prossimi o raggiungevano i massimi misurati in laboratorio. Ciò testimonia la necessità di un’appropriata valutazione durante visita di idoneità, in particolare di un ergometro ed un protocollo dell’ECG da sforzo appropriati. Nell’atleta disabile di alto livello, per garantire un’idonea valutazione, non solo clinica ma anche funzionale, sarebbe consigliabile eseguire un test da sforzo cardiopolmonare integrato. Valori normali di riferimento del VO2picco in disabili paraplegici possono essere considerati 20-25 ml kg-1 min- 1 per i sedentari e 30-40 ml kg-1 min-1 o superiori per atleti allenati. Nei soggetti con tetraplegia valori di riferimento possono essere considerati quelli mostrati nella revisione di Janssen et al. (2002) che includeva 59 soggetti con lesione da C4 a C8, valutati su ergometro con la propria carrozzina, il cui V’O2picco era pari in valori assoluti a 90 ±0.41 l min-1 ed in valori relativi a 12.6 ± 6.6 ml kg-1 min-

 

L’IDONEITÀ ALL’ATTIVITÀ SPORTIVA AGONISTICA

 

Il D.M. del 4 marzo 1993 sulla certificazione agonistica in soggetti disabili ha rappresentato un passo in avanti importante per la salvaguardia della salute dell’atleta disabile ed un progresso nella legislazione sulla tutela della salute nello sport agonistico. Esso ha creato sicuramente una nuova coscienza nei medici dello sport e contribuito a limitare, per quanto possibile, errori di valutazione che porterebbero a negare l’idoneità a soggetti nei quali la capacità funzionale è, per definizione, ridotta e per i quali se fosse richiesta l’assoluta e perfetta integrità psico-fisica, l’idoneità agonistica dovrebbe essere concessa a ben pochi. Il D.M. distingue le attività sportive in due gruppi (A e B), in relazione all’impegno muscolare e cardiorespiratorio:

Gruppo A: attività ad impegno lieve-moderato (automobilismo, karting, bocce e bowling, scherma, tennis tavolo, sport di tiro, vela) per le quali è prevista l’effettuazione di:

- visita medica;

- ECG a riposo;

- esame delle urine, che nei soggetti mielolesi deve essere integrato dall’esame del sedimento e dall’effettuazione di azotemia e creatininemia, stante la discreta frequenza di infezioni urinarie (da vescica neurologica) e considerando il possibile impatto negativo di un’attività intensa sul sistema immunitario.

Gruppo B: attività ad impegno elevato (atletica leggera, attività subacquee, basket in carrozzina, calcio, goalball, torball, canoa, canottaggio, ciclismo, equitazione, judo, lotta, nuoto, pallanuoto, pallamano, pallavolo, pentatlon moderno, sci alpino, sci di fondo, slittino, sollevamento pesi, tennis in carrozzina) per le quali, oltre agli accertamenti sopra elencati, debbono essere effettuati:

- esame spirografico;

- radiografia dei segmenti scheletrici vicarianti in amputati che praticano attività sportiva utilizzando protesi (al fine di evidenziare eventuali patologie da sovraccarico funzionale);

- ECG da sforzo con monitoraggio continuo della traccia durante e dopo la prova.

Tenuto conto dell’evoluzione sia dello sport per disabili (attualmente vengono praticati alcuni sport che prima non venivano praticati e viceversa) sia delle conoscenze scientifiche su questo tema, ai fini dell’idoneità possono essere inserite nei due gruppi per affinità le seguenti discipline sportive:

– nel Gruppo A: curling, showdown, golf;

– nel Gruppo B: kayak, waterbasket, biathlon, hockey su slitta su ghiaccio, snowboard, rugby in carrozzina, hand-bike, danza in carrozzina.

Per quanto concerne l’ECG da sforzo, il D.M. prevede che nei soggetti con l’uso degli arti inferiori, esso può essere effet t u a t o mediante Step-test con le stesse modalità dei normodotati, o con c i c l o e rgometro/ nastro trasportatore a carichi crescenti, fino al raggiungimento di una FC almeno del 75% della massima teorica per l’età. Nei soggetti con il solo uso degli arti superiori, la prova va effettuata con ergometro a manovella o a rullo/i, a carichi crescenti fino al raggiungimento della suddetta FC. In soggetti con grave atassia o menomazioni degli arti superiori, l’ECG da sforzo potrà essere effettuato facendo eseguire l’esercizio che il soggetto è in grado di compiere. In questi casi, anche se non è raggiunta la FC prevista dal D.M., se non vi sono altre controindicazioni, il giudizio dovrà essere egualmente “benevolo”. Se viceversa l’atleta sia allenato e non presenti atassia si raccomanda di eseguire un test da sforzo massimale (tenuto conto dell’impegno massimale in condizioni di gara), così come previsto in tutti i soggetti con età superiore ai 35 anni. Qualora, al termine della visita e degli eventuali accertamenti suppletivi di II livello, fosse individuata una patologia cardiaca, indipendente dalla malattia di base, essa dovrà essere giudicata con i criteri indicati nei capitoli specifici. Tuttavia, esistono in questi atleti alcune condizioni specifiche, che devono essere conosciute dal medico e dal cardiologo dello sport, al fine di evitare errori per eccesso o per difetto nella formulazione del giudizio d’idoneità.

 

PROBLEMATICHE CARDIOLOGICHE SPECIFICHE

Ipotensione ortostatica nel mieloleso

Negli atleti con lesione midollare alta (tetraplegici) e completa, a riposo, durante e dopo test da sforzo può verificarsi ipotensione ortostatica. In questi tetraplegici il cuore ed i vasi sottostanti la lesione sono privati del controllo del sistema nervoso simpatico, e quindi il cuore rimane esposto alle sole influenze vagali (il vago decorre in sede extramidollare e non è interessato dalla lesione). Tale stato giustifica l’eventuale bradicardia a riposo (spesso accompagnata ad una ripolarizzazione precoce sull’ECG), il mancato adeguamento della FC durante sforzo, che, insieme alla mancata vasocostrizione fisiologica nei distretti non impegnati nell’esercizio (soprattutto splancnici), si traduce in una significativa ipotensione associata a malessere generale, astenia, sudorazione algida fino a possibile lipotimia e sincope. Un metodo utile per valutare la completa mancanza di innervazione simpatica del cuore è l’analisi della variabilità della FC (heart rate variability, HRV). Nei soggetti con interruzione completa, lo spettro HRV è caratterizzato dalla sola presenza della componente ad alta frequenza vagale. Nelle forme incomplete, invece, è possibile osservare le componenti a bassa frequenza (LF), componenti che possono essere assenti nel periodo immediatamente successivo al trauma e ricomparire dopo alcuni mesi. Gli atleti disabili con ipotensione ortostatica necessitano di una attenta valutazione presso Centri specializzati. Il significato, ai fini della concessione dell’idoneità sportiva agonistica, deve essere valutato da caso a caso, tenendo presente che, almeno in teoria, tale fenomeno può attenuarsi nel tempo e/o in seguito ad un graduale programma riabilitativo.

 

Disriflessia autonoma nel mieloleso

 

Si definisce come disriflessia autonoma la situazione clinica caratterizzata da grave e brusco aumento della pressione arteriosa, derivante da una scarica massiva del sistema nervoso autonomo ortosimpatica con conseguente elevata increzione di catecolamine che si può verificare in mielolesi con lesione T6 o superiore. Lo stimolo inducente la disriflessia può originare da una stimolazione sotto-lesionale a partenza cutanea, viscerale o propriocettiva (distensione della vescica, dell’ampolla rettale, compressioni, ferite, bruciature, fratture ossee, gravidanza, mestruazioni, vaginite, appendicite, rapporto sessuale o eiaculazione, trombosi venosa profonda, ecc.). Durante esercizio fisico, le conseguenze di tale stimolazione sono un notevole incremento pressorio per la vasocostrizione sottolesionale soprattutto splancnica e conseguente riduzione della FC per la contrastante risposta vagale. La prestazione risulta in queste condizioni aumentata perché la GC resta comunque elevata e viene affiancata da una vasodilatazione muscolare sopralesionale e da contemporaneo aumento della liberazione energetica derivante dal metabolismo lipidico. Viene definito “boosting” la situazione in cui un atleta, per migliorare la prestazione  in gara, si provoca volontariamente una crisi di disriflessia mediante particolari posizioni in carrozzina, legature molto strette degli arti inferiori e/o dei genitali, chiusura del catetere urinario o altre pratiche. Tale pratica, pericolosa per la salute dell’atleta, consente negli sport di resistenza di incrementare la massima GC ed il VO2picco e di avere, a carichi sottomassimali, una minore FC. La disriflessia è un’emergenza medica che necessita di risoluzione immediata (per il rischio di danni coronarici e cerebrali), l’individuazione dei soggetti a rischio è una delle condizioni da valutare attentamente durante visita di idoneità agonistica.

Cardiopatia secondaria negli atleti amputati

È necessario tenere presente, che l’atleta amputato (amputazione di un arto o di un segmento di esso) può trovarsi in questa condizione per cause malformative, traumatiche ma anche tumorali. Gli atleti amputati per tumori ossei e sottoposti a chemioterapia con antiblastici cardiotropi (ad es. adriamicina) possono essere portatori di una “cardiomiopatia secondaria”, non sempre intuibile in base ai dati clinici ed all’ECG a riposo e da sforzo. In questi casi appare opportuna l’effettuazione di un esame ecocardiografico prima di concedere l’idoneità agonistica.

Atleti con malattie neuromuscolari

Nei disabili fisici per malattie neuromuscolari su base genetica (distrofie muscolari, miopatie metaboliche, etc.), il giudizio d’idoneità agonistica deve obbligatoriamente tenere conto della frequente concomitanza, in queste patologie, di un interessamento miocardico, in alcuni casi grave. Le richieste di un certificato agonistico devono necessariamente essere valutate caso per caso e, almeno in partenza, esaminate con notevole cautela.

Atleti con sindrome di Down

Gli atleti con sindrome di Down sono inclusi a livello italiano fra gli atleti con disabilità intellettiva. In questo ambito appare quindi utile suggerire delle linee di comportamento nella loro valutazione cardiologia, soprattutto tenendo conto che un numero molto elevato di questi individui partecipa a manifestazioni sportive di tipo ludicoricreativo. Ai fini medico-sportivi, in considerazione dell’alta prevalenza (40-45%) di cardiopatie congenite (tra le quali le più frequenti sono il canale atrioventricolare completo ed il difetto interventricolare), appare necessario effettuare, almeno nel corso della prima valutazione medico-sportiva oltre all’ECG a riposo e sotto sforzo (qualora lo sport richiesto lo preveda), un ECO e una radiografia dinamica della colonna cervicale (per escludere il rischio di una sublussazione dell’articolazione atlanto-epistrofea). Un HOLTER può essere suggerito dal medico dello sport o dal cardiologo, tenendo conto sia dello sport che praticano che della loro capacità collaborativa.

Indice dei Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

Comitato COCIS 4° edizione "Del ventennale " Prefazione

Classificazione degli sport in relazione all’impegno cardiovascolare

Lo screening cardiologico dell’atleta

Aritmie cardiache e condizioni cliniche potenzialmente aritmogene

Cardiopatie congenite e valvolari acquisite

Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi

Ipertensione arteriosa sistemica

Cardiopatia ischemica

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche:   L’atleta master

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta paralimpico

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta diabetico

Gli ambienti straordinari

Valore e limite dei test genetici in Cardiologia dello sport cocis genetica.htm

Aspetti medico-legali ed organizzativi

Effetti cardiovascolari dei farmaci di interesse medico sportivo

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