Medicina dello sport

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Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

L’ATLETA DIABETICO

INTRODUZIONE

Il diabete, malattia tanto antica da essere descritta nei suoi sintomi nel papiro egizio di Ebers, databile intorno al 1500 a.C. e che deve il suo nome ad Areteo di Cappadocia (II sec. d. C.), è la terza causa di morte nel mondo occidentale, dopo la patologia cardiovascolare e quella oncologica. Il dilagare dell’obesità nei paesi industrializzati e nelle nazioni emergenti ha fatto si che dal 1980 ad oggi il numero dei soggetti diabetici sia più che raddoppiato e si stima che al 2050 si avrà un ulteriore incremento di entità superiore al 150%. Trattasi di malattia che, se in cattivo controllo, è in grado di provocare severe complicanze vascolari a livello coronarico e cerebrale (circa 65% delle cause di decesso dei soggetti diabetici), a livello periferico (arteriopatia obliterante degli arti inferiori), renale (nefropatia diabetica) ed oculare (retinopatia diabetica), con gravi quadri di disabilità, che comportano un peso molto rilevante, oltre che sulla salute pubblica anche di tipo economico e sociale.

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE

Il diabete è un disordine metabolico ad eziologia multipla causato da una ridotta produzione di insulina (tipo 1) o da una ridotta capacità di azione dell’ormone (tipo 2), che limitano il trasporto del glucosio all’interno della cellula. Il tipo 1 (D.M.1), che insorge più frequentemente durante l’infanzia e l’adolescenza, è originato da un processo autoimmune, che porta alla distruzione delle Beta Cellule Pancreatiche, con ridotta o mancata produzione di insulina. Il Tipo 2 (D.M.2) (90 – 95 % di tutti i casi di diabete) si manifesta solitamente in età adulta, spesso associato ad obesità e sedentarietà, con insulinoresistenza. La diagnosi si basa sul riscontro di una glicemia a digiuno ≥ 125 mg/dl o ≥ 200 mg/dl dopo due ore da un carico orale di glucosio. Altre due condizioni di dismetabolismo glicidico, che vanno sotto il nome di pre-diabete, sono l’anomala glicemia a digiuno (IFG = Impaired Fasting Glucose), definita da valori a digiuno fra 100 e 125 mg/dl, e l’intolleranza al glucosio, quando, dopo un carico orale, i valori alla seconda ora si collocano fra 140 e 199 mg/dl.

PARAMETRI DI CONTROLLO METABOLICO

L’ampia diffusione di apparecchi per la misurazione della glicemia, basati sul metodo reflettometrico, ha reso sempre più comune la pratica dell’autocontrollo. Non va comunque dimenticata l’importanza della glicosuria. Il glucosio appare nelle urine quando i suoi valori in circolo superano la soglia renale (circa 180 mg/dl). Il D.M. 2 decorre spesso per molto tempo in modo oligo o asintomatico e quindi, il riscontro di glicosuria nell’esame completo delle urine, unito ai dati anamnestici, è lo strumento a disposizione del medico dello sport per avviare l’opportuno iter diagnostico. Il parametro più utile per valutare il grado di controllo della malattia è rappresentato dalla determinazione dell’emoglobina glicata (HbA1c), che esprime il valore medio della glicemia negli ultimi due mesi. Nella popolazione non diabetica la sua concentrazione non supera il 6% e valori < al 7% definiscono una condizione di buon compenso metabolico, cosi come valori > all’8% caratterizzano un controllo non ottimale o precario; valori > al 10% sono sintomatici di diabete scompensato.

Tab. 1 – Principali caratteristiche cliniche del diabete

  TIPO 1 TIPO 2
Insulina diminuita o molto diminuita  Normale o diminuita
Esordio Brusco  Lento
Sintomatologia Presente Assente
Chetosi  Presente  Assente
Peso Ridotto  Sovrappeso
Età all’insorgenza  < 35 anni > 35 anni
Familiarità Modesta Importante
Autoimmunità Presente Assente
Terapia Insulina  Dieta, Ipoglic. orali, Insulina

 INQUADRAMENTO CLINICO ED ACCERTAMENTI COMPLEMENTARI

Il diabete, a sua volta, è considerato uno dei principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari e quindi, una volta verificati la presenza della malattia ed il grado di compenso metabolico, il medico dello sport dovrà valutare l’eventuale presenza di altri fattori di rischio, di complicanze d’organo, di patologie concomitanti.

Principali fattori di rischio cardiovascolare

Un’accurata anamnesi identifica i fattori non modificabili e quelli comportamentali: età, sesso, razza, familiarità, abitudine al fumo, sedentarietà. I dati antropometrici (peso, altezza, circonferenza addominale, BMI) sono in grado di rilevare la presenza di sovrappeso – obesità. Il rilievo pressorio arterioso consente di stabilire se sia presente  un’ipertensione arteriosa. È necessario il ricorso al laboratorio di patologia clinica per valutare l’assetto lipidico (colesterolo totale, trigliceridi, HDL colesterolo e calcolo indiretto di LDL colesterolo secondo la formula di Friedewald).

Tab. 2 – I fattori di rischio per diabete

Fattori Non Modificabili

• Età

• Etnia

• Familiarità diabetica

• Suscettibilità genetica

• Donne con storie di nati macrosomatici

• Diagnosi precedente di diabete gestazionale

Fattori Modificabili

• Obesità (> 20% del peso corporeo ideale)

• Sedentarietà

• Iperinsulinismo

• Alimentazione (carboidrati ad elevato indice glicemico)

• Alterata intolleranza al glucosio (IGT)

• Ipertensione

• Dislipidemia (HDL Col < 35mg/dl e Trigl > 250 mg/dl) degli arti inferiori) e radiografiche

 

 

Complicanze d’organo

Il preciso inquadramento clinico, si rende indispensabile per la valutazione delle complicanze attraverso gli opportuni accertamenti: funzionalità renale e microalbuminuria (nefropatia diabetica), visita oculistica con “fundus oculi” (retinopatia diabetica) ed eventuale fluoroangiografia (retinopatia proliferativa); TE ed ECO (cardiopatia ischemica); metodiche ecografiche (Doppler dei tronchi sovraaortici e) e radiografiche (angiografie) per la vascolopatia cerebrale e l’arteriopatia obliterante degli arti inferiori; visita neurologica con test di screening per neuropatia periferica e neuropatia autonomica (se è presente neuropatia autonomica può mancare il dolore anginoso); esame urine completo con eventuale urinocoltura (in presenza di neuropatia autonomica un’infezione delle vie urinarie può essere asintomatica).

IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ SPORTIVA

A) Criteri Generali:

La concessione dell’idoneità dipende sostanzialmente da:

a) condizione di controllo metabolico specifico;

b) assenza di complicazioni invalidanti: retinopatia diabetica, nefropatia, cardiopatia ischemica, vasculopatia ed ipertensione arteriosa, neuropatia autonomica;

c) assenza di possibili rischi iatrogeni: ipoglicemia.

B) Presentazione di documentazione con valore medico legale:

a) attestazione da parte di uno specialista endocrinologo e/o diabetologo delle condizioni ottimali di autocontrollo e di terapia da parte dell’atleta;

b) dichiarazione di responsabilità.

C) Accertamenti necessari per la Valutazione dell’Atleta:

a) METABOLICI: monitoraggio glicemico e capacità dell’atleta di modificare la posologia insulinica e la dieta in base al dispendio energetico richiesto ed alle caratteristiche specifiche dell’attività sportiva;

b) OCULISTICI: fundus oculi, fluoro angiografia (esclusivamente per sport da contatto);

c) NEUROLOGICI: valutazione neurologica per neuropatia autonomica;

d) ACCERTAMENTI CARDIOVASCOLARI DI II LIVELLO: visita specialistica cardiologica, ECG, TE, ECO, Doppler dei tronchi sovraortici, Doppler artero-venoso dei quattro arti, HOLTER.

D) Criteri Specifici:

La diagnosi di D.M.1 o D.M.2 in trattamento insulinico comporta il giudizio di non idoneità assoluta per gli sport motoristici (auto- mobilismo e motociclismo). Per gli stessi sport la presenza di D.M.2 non in terapia insulinica richiede una valutazione individuale da parte della Commissione Medica d’Appello della CSAI (Commissione Sportiva Automobilistica Italiana) e della FMI (Federazione Motociclistica Italiana). Lo stesso giudizio di non idoneità assoluta sarà espresso per il volo da diporto o sportivo, per il paracadutismo, gli sport subacquei e l’alpinismo. Escluse le cause di non idoneità assoluta in tutti gli altri casi il soggetto deve essere inviato allo specialista diabetologo in ottemperanza al Decreto Legge 16 marzo 1987, num. 115 “disposizioni per la prevenzione e cura del diabete mellito”, che all’articolo 8 comma 2, recita: “Il certificato di idoneità fisica per lo svolgimento di attività sportive agonistiche viene rilasciato previa presentazione di una certificazione del medico diabetologo o del medico responsabile di centro specialistico antidiabetico attestante lo stato di malattia compensata nonché la condizione ottimale di autocontrollo e di terapia da parte dei soggetti diabetici” (Tab. 3). Acquisita la certificazione del diabetologo, il giudizio di idoneità dipenderà essenzialmente dall’inquadramento clinico e dalla disciplina praticata. In assenza di complicanze fatta eccezione per i casi di inidoneità assoluta sopra citati, non esistono in pratica controindicazioni alla concessione dell’idoneità in tutti gli altri sport e sarà sempre prestata una particolare attenzione ad un controllo metabolico ottimale per i soggetti in terapia insulinica, valutando attentamente il rischio ambientale. In presenza di complicanze vascolari andranno esclusi quegli sport che comportano sforzi di elevata intensità, anche se di breve durata (sollevamento pesi, body building, pugilato e simili, karatè, lotta libera e greco-romana). In tali sport di potenza o di “pressione” il brusco rialzo dei valori pressori arteriosi può aggravare il danno a carico di un micro circolo già compromesso. Saranno esclusi anche gli sport di contatto o che comportino sobbalzi o scuotimento del capo (pugilato, lotta, judo, sport motoristici) per il rischio, in caso di retinopatia diabetica, di emorragie vitreali o distacchi di retina. Dopo interventi di laser-fotocoagulazione è sempre opportuno attendere sei mesi prima di concedere l’idoneità per gli sport di potenza. La presenza di neuropatia autonomica, per la compromessa termoregolazione, per l’alterato controllo vagale della frequenza cardiaca e per il rischio di ipotensione posturale, può costituire controindicazione assoluta o relativa a seconda della disciplina considerata, con valutazione caso per caso. In considerazione dell’elevato rischio coronarico e dell’assenza del dolore anginoso, sarà opportuna una scintigrafia miocardica da sforzo od un eco-stress. La presenza di neuropatia periferica distale, per il rischio di lesioni alle estremità, controindica attività che comportino impatti traumatici ai piedi; consentiti viceversa lavori in scarico (nuoto, bicicletta) o che impegnino le estremità superiori. La nefropatia diabetica non comporta alcuna restrizione specifica, anche se l’attività fisica esalta la micro albuminuria.

Tab. 3 – Modello di Certificazione Diabetologico

da consegnare allo Specialista in Medicina dello Sport

Si certifica che l’atleta Nome ..................................................................

Cognome ..................................................................................................

Nato a ................................................ il ..................................................

Residente a ................................ Via ......................................................

È affetto da Diabete Mellito Insulino dipendente, insorto il

..................................................................................................................

È affetto da Diabete Mellito non Insulino dipendente, insorto il

..................................................................................................................

Pratica terapia insulinica con n. ………………… somministrazioni/die

Pratica terapia insulinica con infusore ....................................................

Pratica terapia medica con ........................................................................

Rispetta norme dietetiche ........................................................................

Effettua/non effettua autogestione del diabete con ripetute determinazione

della glicemia, della glicosuria/acetonuria

È/non è istruito sui comportamenti da tenere in corso di attività sportiva

Attualmente è in situazione di (buono/sufficiente/scarso) controllo glicemico

Non è propenso/è propenso a scompensi ipo-iperglicemici

Non presenta/presenta complicanze d’organo o di apparato correlate:

- Retinopatia ............................................................................................

- Nefropatia ..............................................................................................

- Neuropatia ..............................................................................................

Risultati degli ultimi esami effettuati presso il Servizio

- HbA1c (…………………………..) data ..............................................

- Assetto lipidico (………………………………..) data ........................

- Creatininemia (………………………………..) data ............................

- Microalbuminuria (……………………………) data ..........................

- Test da sforzo al cicloergometro (allegare eventuale referto)

(……………………………………..) data ..............................................

Ecocardiogramma (allegare eventuale referto) …………………………

Patologie associate ……………………………………………………

Tipo di sport per il quale si richiede il certificato ……………………

Il Medico                             (Timbro e Firma)

 

 

 Tab. 4 – Modello di dichiarazione di responsabilità

da consegnare al Diabetologo/servizio di Diabetologia

Il sottoscritto ..................................................................................................

dichiara di assumermi l’impegno (di osservare/far osservare) le terapie ed i

provvedimenti suggeriti dal Dott. ..................................................................

del servizio di Diabetologia ..........................................................................

al fine di mantenere stabili le condizioni di controllo glicemico del diabete

di cui sono affetto/è affetto mia/o figlia/o ....................................................

Data            Firma dell’atleta     (o del genitore/tutore legale)

 

  

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ED ATTIVITÀ SPORTIVA

Il trattamento farmacologico non costituisce causa ostativa alla concessione dell’idoneità, fermo restando che l’insulina fa parte delle sostanze proibite nella tabella della WADA (classe S2: ormoni e sostanze correlate), e che pertanto il suo impiego è soggetto alla normativa nazionale ed internazionale sul doping (procedura di esenzione con finalità terapeutiche = TUE). Va inoltre sempre tenuta presente l’interazione tra farmaco ed esercizio per la possibilità che si verifichi un evento ipoglicemico. In caso di terapia insulinica è opportuno modulare il dosaggio in base all’autocontrollo della glicemia e/o apportare integrazione dietetica. In corso di terapia ipoglicemizzante orale gravi ipoglicemie sono possibili quando vengano impiegate sulfaniluree a lunga emivita in concomitanza con attività fisica di lunga durata, anche se di intensità non elevata. Tali sostanze sono oggi scarsamente utilizzate e l’avvento dei nuovi secretagoghi (glinidi) a breve emivita ed a breve durata di azione rende questa evenienza più teorica che reale. Anche l’impiego di una nuova classe di ipoglicemizzanti: le incretine non sembra destare preoccupazioni in tal senso.

 L’ATTIVITÀ FISICA COME STRUMENTO DI PREVENZIONE E TERAPIA DEL DIABETE MELLITO

L’attività fisica riduce il rischio di morbilità per diabete e di morte prematura per tutte le cause con una relazione dose dipendente; più elevata è la quantità di lavoro maggiore è la riduzione del rischio. Il rischio di sviluppare D.M.2 mediamente è ridotto del 30% (dal 20 al 60% secondo le diverse esperienze in letteratura), cosi come si riduce del 60% la probabilità di passare da una condizione di pre-diabete a un diabete clinicamente manifesto intervenendo sullo stile di vita (alimentazione ed esercizio). Nei diabetici 2-5 ore di lavoro settimanale riducono il rischio di mortalità del 40-55% (riduzione tanto maggiore quanto maggiore è l’intensità del lavoro). L’attività fisica, globalmente considerata, aumenta la sensibilità insulinica e la captazione insulino-mediata del glucosio attraverso modificazione del segnale insulinico post-recettoriale, aumentata espressione genetica dei recettori per l’insulina, aumento relativo ed assoluto dei trasportatori del glucosio (GLUT4 Proteins), aumentate attività enzimatiche (glicogeno-sintetasi, enzimi della catena ossidativa), aumentato turnover degli acidi grassi liberi, modificazione compartimentale corporea (riduzione della massa grassa con mantenimento/aumento della massa magra), aumentato trasporto del glucosio alla cellula (vasodilatazione insulinica e capillarizzazione), variazioni strutturali delle fibre muscolari (trasformazioni delle fibre 2° in fibre 2b). Inoltre mostra effetti favorevoli sui fattori di rischio frequentemente associati alla malattia diabetica: è un efficace strumento per il controllo del peso corporeo, riduce la pressione arteriosa, disegna un profilo lipidico antiaterogeno, manifesta azioni emoreologiche ed emocoagulative in senso antitrombotico. L’esercizio quindi unitamente alla regolazione dietetica rappresenta uno strumento veramente efficace nella prevenzione primaria (D.M.2) e secondaria (D.M.1 e D.M.2) della malattia. Inoltre, è indispensabile per il mantenimento di un buon controllo metabolico, che può modificare sostanzialmente la storia naturale della malattia e dovrebbe quindi far parte integrante dei protocolli terapeutici. Tutti i vantaggi di cui sopra, si acquisiscono sia con il lavoro aerobico (endurance training) sia con il lavoro per lo sviluppo della forza (resistance training). I risultati migliori si ottengono associando attività aerobica con esercizi di resistenza e l’aumento della sensibilità insulinica è tanto maggiore quanto maggiori sono la durata e l’intensità dell’attività fisica. La scelta del programma sarà strettamente individuale e basata su una precisa valutazione delle controindicazioni (presenza ed entità delle complicanze). Raccomandazioni per l’uso: dose minima suggerita. Endurance Training: almeno 150 min alla settimana ad intensità medio - elevata (40-60% della VO2 max), o 90 min ad intensità più elevata distribuiti in almeno tre giorni diversi (20-60 min giornalieri con sedute non inferiori ai 10 min). Resistance Tr a i n i n g: in assenza di controindicazioni 3 sedute per settimana di 3 set ciascuna con 8-10 ripetizioni per esercizio impegnando il maggior numero di masse muscolari possibile. L’effetto del lavoro sulla sensibilità insulinica, in base alla sua intensità e durata va dalle 24 alle 72 ore e pertanto è opportuno non superare i due giorni di inattività. Risultati favorevoli si osservano già con 2-3 ore per settimana di cammino a passo svelto, ma quantitativi globali superiori alle quattro ore comportano una maggiore riduzione del rischio. Per il controllo del peso (calo-mantenimento) sono necessari volumi maggiori: ≥ sette ore settimanali, con frequenza preferibilmente quotidiana.  

Tab. 5 – Principali effetti benefici dell’esercizio fisico

• Aumento della sensibilità all’insulina

• Aumento della traslocazione del GLUT-4

• Modificazione dell’assetto lipidico in senso anti-aterogeno: 1) Riduzioni del Col LDL, dei trigliceridi e della APO B 2) Aumento del Col HDL

• Riduzione ponderale

• Riduzione del tessuto adiposo viscerale

• Riduzione dei valori pressori in caso di ipertensione lieve

• Aumento della fibrinolisi e riduzione della fibrinogenemia

• Aumento del senso di benessere

 

Tab. 6 – Classificazione degli sport agonistici

per il giudizio di idoneità nel diabetico

 RACCOMANDATI: Gruppo A

Sport con impegno cardiocircolatorio medio/elevato e regolari incrementi della FC: marcia, podismo, nuoto, ginnastica, ciclismo e sci (fondo e discesa), danza

 AUTORIZZATI: Gruppo B

Sport con impegno cardiocircolatorio medio/elevato: calcio, calcio a 5, pallacanestro, pallavolo, pallamano, baseball, atletica leggera, canottaggio, tennis  

Sport di tipo neurogeno: sport di tiro (a segno, a volo, con l’arco), pesca sportiva, golf, bocce, bowling, equitazione, ippica, vela non in solitario, tuffi, scherma

SCONSIGLIABILI: Gruppo C

Sport con impegno di tipo pressorio: sollevamento pesi, body building, pugilato e simili, karatè, lotta (libera e greco-romana), judo

 SCONSIGLIABILI: Gruppo D

Sport a rischio intrinseco: sport motoristici (automobilismo e motociclismo), attività subacquee, paracadutismo, alpinismo, sci alpinismo, deltaplano, volo da diporto o sportivo

 

 

Idoneità allo sport:

I) Forme non complicate:

 con controllo glico-metabolico “ottimale” = idonei per gruppi A e B e per casi selezionati, in relazione al rischio specifico e al rischio ambientale, dei gruppi C e D (per l’automobilismo l’idoneità viene concessa solo dalla Commissione Medica della CSAI).

II) Forme complicate:

 non idonei, se in scompenso metabolico, per tutte le attività sportive (gruppo A, B, C, D). Se in controllo glico-metabolico: idonei per sei mesi per gruppo A e B.  

 

Tab. 7 – Decalogo per l’atleta diabetico

I) Pianificare in anticipo l’attività fisica, decidere cosa mangiare e fare l’iniezione di insulina rapida 1-2 ore prima dell’esercizio evitando di iniettare il farmaco nelle zone coinvolte nel gesto atletico (gambe per i ciclisti, braccia per i tennisti).

II) Misurare la glicemia ed il test urine prima dell’esercizio: se la glicemia è < a 90-100 mg/dl fare uno spuntino prima di cominciare. Se è presente iper-glicemia > 300 mg/dl con chetonuria l’esercizio fisico va rinviato, ed è possibile praticare una dose extra di insulina (2-3 U) aspettando 2-3 ore il calo della glicemia.

III) Se l’attività dura un’ora assumere una extra dose di alimenti prima di iniziare, se dura tra 1 e 2 ore assumere carboidrati prima ed a metà dell’attività.

IV) Effettuare una lunga passeggiata, sci o ciclismo di fondo nell’arco di una giornata può richiedere una riduzione della dose insulinica fino al 30% del fabbisogno abituale.

V) In caso di attività fisica intensa durante il giorno ridurre la dose di insulina lenta serale per evitare ipo-glicemia notturna.

VI) Nella fase post esercizio caratterizzata da ipo-glicemia da stress assumere supplemento di carboidrati.

VII) Tenere sempre con sé una bustina di zucchero o una bibita dolce da utilizzare in caso di ipo-glicemia ed assicurarsi che allenatore e compagni sappiano correggere una ipo-glicemia anche grave.

VIII) Utilizzare il giusto equipaggiamento ed attuare un attento controllo di calze e calzature ed auto-ispezione dei piedi dopo ogni seduta.

IX) Assicurarsi un apporto idrico adeguato per esercizi di lunga durata in ambiente caldo umido. Il ricambio idrico è più veloce nei soggetti allenati.

X) Valutare attentamente che l’impiego di diuretici può favorire la disidratazione e che i betabloccanti mascherano un’eventuale ipo-glicemia e riducono la capacità di lavoro aerobico.

 

Indice dei Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

Comitato COCIS 4° edizione "Del ventennale " Prefazione

Classificazione degli sport in relazione all’impegno cardiovascolare

Lo screening cardiologico dell’atleta

Aritmie cardiache e condizioni cliniche potenzialmente aritmogene

Cardiopatie congenite e valvolari acquisite

Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi

Ipertensione arteriosa sistemica

Cardiopatia ischemica

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche:   L’atleta master

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta paralimpico

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta diabetico

Gli ambienti straordinari

Valore e limite dei test genetici in Cardiologia dello sport cocis genetica.htm

Aspetti medico-legali ed organizzativi

Effetti cardiovascolari dei farmaci di interesse medico sportivo

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