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Cardiologia dello sport

Aritmie cardiache e condizioni cliniche potenzialmente aritmogene

Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

ARITMIE CARDIACHE E CONDIZIONI CLINICHE POTENZIALMENTE ARITMOGENE

LE ARITMIE FISIOLOGICHE E NON FISIOLOGICHE NELL’ATLETA

I soggetti normali, possono presentare aritmie sporadiche di significato benigno come l’extrasistolia sopraventricolare o ventricolare. L’atleta, oltre a queste aritmie, può presentare alcune aritmie specifiche correlate con l’aumento della prevalenza vagale. In particolare, gli atleti praticanti attività sportive di resistenza possono sviluppare bradicardia sinusale o blocco atrioventricolare di origine nodale. Altre aritmie, devono essere considerate non fisiologiche. Le aritmie non fisiologiche dell’atleta hanno le stesse cause di quelle del soggetto sedentario (malattie dei canali ionici, anomalie del sistema eccito-conduttivo, cardiopatie di diversa natura ecc.). L’attività sportiva ha un effetto aggravante o favorente nei riguardi di molte aritmie sia benigne che maligne. Innanzitutto lo sforzo per effetto dell’incremento dell’attività simpatica, tende a favorire la maggioranza delle aritmie da rientro (es. tachicardia da rientro nodale) o da aumentato automatismo (es. tachicardia ventricolare del cono di efflusso del ventricolo destro). Lo sforzo, inoltre, attraverso meccanismi complessi, può essere il fattore scatenante di aritmie maligne, specie in alcune cardiopatie particolarmente aritmogene che rappresentano la causa più comune di morte improvvisa sia nel giovane che nell’adultoanziano. Tali cardiopatie sono di origine eterogenea: alcune malattie dei canali ionici (es. tachicardia ventricolare catecolaminergica e s. del QT lungo), alcune cardiomiopatie (cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, cardiomiopatia ipertrofica), le malattie coronariche congenite (anomalie coronariche congenite) o acquisite (cardiopatia ischemica). Il riconoscimento di tali cardiopatie in fase di screening è uno degli obbiettivi principali nella prevenzione primaria della morte improvvisa dell’atleta.

Le diverse patologie aritmiche e i principi generali per l'idoneità

Sintomi di possibile origine aritmica : le sincopi Sintomi di possibile origine aritmica : le palpitazioni
Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : bradicardie e ritardi dell'attivazione Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : battiti prematuri
Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : tachicardie sopraventricolari Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : tachicardia ventricolare
Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : malattie dei canali ionici Indicazioni all'ablazione nello sportivo
Attività sportiva nei portatori di Pace-Maker Attività sportiva nei portatori di defibrillatore impiantabile

 LE DIVERSE PATOLOGIE ARITMICHE E I PRINCIPI GENERALI PER L’IDONEITÀ

La concessione dell’idoneità sportiva agonistica nelle patologie aritmiche riguarda le seguenti situazioni:

1. aritmie sospette o dimostrate;

2. cardiopatie predisponenti ad aritmie maligne;

3. aritmie trattate con ablazione transcatetere, impianto di pacemaker o defibrillatore.

Per quanto riguarda le cardiopatie predisponenti ad aritmie maligne, in questo capitolo verranno trattate le forme che si riscontrano in assenza di cardiopatia organica (es. WPW e malattie dei canali ionici). Per le patologie organiche (cardiomiopatie, cardiopatia ischemica, eccetera) si rimanda invece ai capitoli relativi. In tutte le condizioni elencate, la concessione dell’idoneità agonistica è in funzione del rischio che:

a) un’aritmia possa comportare modificazioni emodinamiche sfavorevoli (con astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, vertigini) dovute a frequenze cardiache troppo elevate o troppo basse, durante attività sportiva, nel recupero e/o a riposo;

b) un’aritmia possa determinare presincope, sincope e/o arresto cardiaco fino alla morte improvvisa;

c) l’attività sportiva possa agire sfavorevolmente sul substrato anatomico ed elettrofisiologico dell’aritmia, aggravando e/o accelerando il decorso di un’eventuale patologia e/o modificando in senso peggiorativo le caratteristiche dell’aritmia stessa.

I criteri di idoneità possono variare in rapporto allo sport praticato, in base al diverso impegno cardiocircolatorio e alla presenza del cosiddetto “rischio intrinseco”. Il rischio intrinseco è legato a specifiche discipline sportive (es. sport di pilotaggio, attività subacquea, alpinismo ecc.) in cui anche un breve periodo di riduzione parziale dello stato di coscienza può avere conseguenze catastrofiche. È bene ricordare che nella formulazione del giudizio si deve anche considerare il carico lavorativodell’allenamento, che può superare quello della gara stessa. L’atleta con sintomi maggiori (sincope, cardiopalmo tachicardico, ecc.) o in cui si sospetti la presenza di una cardiopatia aritmogena o di una aritmia incompatibile con lo sport, deve essere sospeso dalle competizioni fino al completamento degli accertamenti. In tutti i casi resi non idonei per una aritmia correggibile con ablazione transcatetere, l’idoneità può essere riconsiderata dopo ablazione efficace della stessa.                                           ritorna all'indice

 

SINTOMI DI POSSIBILE ORIGINE ARITMICA

Sincope

Definizione. La sincope è “un sintomo caratterizzato da un’improvvisa e transitoria perdita di coscienza e del tono posturale, con recupero spontaneo e completo in breve lasso di tempo”. Essa è dovuta ad una riduzione brusca e globale del flusso ematico cerebrale.

Meccanismi e prognosi. La sincope può essere dovuta ad una varietà di cause. Le forme principali sono: le sincopi neuro mediate (vasovagale, senocarotidea, situazionale), le sincopi ortostatiche, le sincopi di origine cardiaca (aritmiche o meccaniche), le sincopi cerebrovascolari. Nella maggioranza degli atleti la sincope ha una origine neuro mediata e quindi una prognosi benigna. Tuttavia, essa può costituire l’epifenomeno di una patologia cardiaca misconosciuta anche a prognosi fatale e rappresentare un potenziale marker di rischio di morte improvvisa. A prescindere dalla causa, la sincope è associata a un rischio di traumatismi, soprattutto in atleti praticanti sport a rischio intrinseco.

Iter diagnostico. Nella valutazione iniziale dell’atleta che ha avuto una sincope vanno perseguiti tre obiettivi prioritari:

1) differenziare la sincope da altre condizioni capaci di provocare perdita di coscienza vera o presunta (epilessia, TIA, drop attack, ecc.);

2) valutare la presenza di cardiopatia;

3) ricercare la presenza di elementi clinici in grado di suggerire la diagnosi (Fig. 1).

La valutazione iniziale deve comprendere l’anamnesi, l’esame obiettivo con misurazione della pressione arteriosa in clino ed in ortostatismo e l’ECG a 12 derivazioni. La storia clinica deve includere un’anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota dettagliate, volte alla ricerca di patologie cardiache genetiche o acquisite che possano essere causa di sincope. L’anamnesi patologica prossima deve stabilire nel modo più preciso possibile le modalità dell’evento sincopale presunto tale. Gli elementi anamnestici che suggeriscono un attacco non-sincopale sono: confusione dopo l’attacco per più di 5 minuti, movimenti tonico-clonici prolungati che iniziano prima dell’attacco, automatismi, morsicatura della lingua, cianosi, aura epilettica (epilessia); attacchi frequenti con disturbi somatici in assenza di cardiopatia (malattia psichiatrica); vertigine, disartria, diplopia (TIA). Gli elementi anamnestici che suggeriscono con una buona probabilità una diagnosi di sincope vasovagale sono la presenza di eventi precipitanti quali paura, dolore, stress emozionale, strumentazione o prolungato ortostatismo, associati ai tipici prodromi. Gli elementi che invece suggeriscono una sincope vasovagale sono: il verificarsi della sincope dopo esercizio fisico, dopo una visione, un suono o un odore improvviso spiacevole e la presenza di nausea e vomito. L’elemento anamnestico che permette una diagnosi certa di sincope situazionale è il verificarsi della sincope durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o  eglutizione. L’elemento che permette una diagnosi certa di sincope ortostatica è rappresentato dalla documentazione di ipotensione ortostatica (decremento della pressione arteriosa sistolica ≥ 20 mmHg o a valori ≤ 90 mmHg) associata a sincope o presincope. Gli elementi clinici che devono far sospettare una causa cardiaca sono: sincope che avviene in posizione supina; sincope durante esercizio fisico; sincope preceduta da palpitazioni; presenza di cardiopatia; presenza di alterazioni all’ECG di base; storia familiare di morte improvvisa. L’esame obiettivo deve ricercare la presenza dei segni di cardiopatia e deve includere la misurazione della pressione arteriosa in clino ed in ortostatismo. Il massaggio senocarotideo è raccomandato negli atleti con più di 40 anni. La valutazione dell’ECG deve valorizzare in modo critico, oltre agli aspetti francamente patologici e tipici di specifiche cardiopatie, anche quelle alterazioni che possono essere espressione di patologie aritmogene (es. onda T negativa in V1-V2, ST sopraslivellato in V1-V3, QT lungo, ecc.). Data l’importanza ai fini prognostici di escludere con sicurezza la presenza di cardiopatia, la valutazione iniziale degli atleti con sincope dovrebbe comprendere di regola anche l’esecuzione dell’ecocardiogramma. La necessità di ulteriori indagini cardiologiche, quali lo studio emodinamico, la RMN cardiaca, ecc, dipenderà invece dalla natura della cardiopatia sospettata o accertata. Quando la valutazione iniziale non è diagnostica, sono indicate ulteriori indagini nei seguenti casi: presenza o sospetto di cardiopatia strutturale o aritmogena; sincopi frequenti con scadimento della qualità di vita e/o stato di allarme nell’entourage familiare e sportivo; atleta praticante sport a rischio intrinseco.

– il TE, pur avendo un basso valore diagnostico, è indicato nelle sincopi correlate allo sforzo fisico e nel caso si sospetti una cardiopatia ischemica

– l’HOLTER è indicato quando vi è un’elevata probabilità pre-test di identificare una causa aritmica, per la presenza degli elementi clinici sospetti per sincope cardiogena. Se le sincopi sono molto frequenti, quotidiane o settimanali, possono essere utilizzati l’HOLTER o il loop recorder esterno, rispettivamente. Quando le sincopi sono poco frequenti, cioè a cadenza mensile o superiore, può essere utile il loop recorder sottocutaneo.

– il TILT TEST è indicato in genere negli atleti senza cardiopatia, al fine di evidenziare/confermare la causa vasovagale della sincope. Va tuttavia segnalata la possibile minor specificità del test negli atleti (soprattutto di tipo aerobico) rispetto alla popolazione generale, con la conseguente riduzione del valore diagnostico ed il rischio di falsi positivi;

– lo Studio elettrofisiologico è indicato quando si sospetti una aritmia riproducibile con tale metodica (in particolare aritmie da rientro).Se si sospetta una aritmia sopraventricolare (es. tachicardia da rientro nodale) può essere impiegato lo studio elettrofisiologico trans esofageo (SETE). Se invece si sospetta una aritmia ventricolare si deve optare per lo studio elettrofisiologico endocavitario (SEE).

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  Fig. 1 – Flow-chart diagnostica nell’atleta con sincope.

Idoneità allo sport. La sincope neuromediata nell’atleta ha una prognosi favorevole. Quindi, una volta accertata la natura neuro mediata della perdita di coscienza, l’atleta può essere riammesso allo sport competitivo. Tuttavia devono essere adottati criteri restrittivi negli atleti praticanti sport a rischio intrinseco, cioè negli sport in cui la perdita di coscienza può comportare la possibilità di gravi eventi avversi per l’atleta stesso e per il pubblico che assiste alla gara. I farmaci solitamente impiegati nel trattamento delle sincopi vasovagali sono limitati dalle vigenti leggi antidoping. Ciò suggerisce di privilegiare negli atleti le misure terapeutiche non-farmacologiche, quali la dieta ricca di sale, l’aumento dell’apporto idrico prima e durante la competizione, il defaticamento dopo esercizio strenuo, l’uso di vestiario idoneo e la proscrizione dei farmaci vasodilatatori e diuretici. Nelle sincopi di origine cardiaca aritmica o meccanica, la concessione dell’idoneità dovrà essere basata sul tipo e sulle caratteristiche della aritmia riscontrata e/o sulla patologia cardiovascolare associata (vedi paragrafi specifici).

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Palpitazioni

Definizione. Le palpitazioni o cardiopalmo sono un sintomo definito come la sensazione soggettiva del battito cardiaco che, al di fuori di alcune situazioni particolari quali sforzo fisico intenso e forti emozioni, normalmente manca. Le palpitazioni possono essere provocate da una lunga serie di cause (tabella 1) e un’accurata anamnesi può di per sé orientare verso una diagnosi definitiva o probabile.

Presentazione clinica. Il sintomo cardiopalmo viene descritto dai pazienti con una varietà di modi differenti. Dal punto di vista clinico è importante differenziare il cardiopalmo di tipo ansioso (ad esempio in attesa della gara), da quello extrasistolico e tachicardico. Il cardiopalmo ansioso è avvertito dal soggetto come una forma di angoscia e si accompagna a una frequenza cardiaca di poco superiore a quella normale. Il cardiopalmo extrasistolico è in genere facilmente individuabile perché dà sensazioni caratterizzate da “battito mancante”o “tuffo al cuore”, intervallate però da periodi in cui il cuore batte normalmente. Il cardiopalmo tachicardico insorge e termina improvvisamente e determina una frequenza cardiaca elevata. Esso può essere legato ad una tachicardia sopraventricolare o ventricolare

 Tab. 1 – Classificazione eziologica delle palpitazioni

Palpitazioni da cause aritmiche

– Extrasistolia sopraventricolare

– Extrasistolia ventricolare
– Tachicardie sopraventricolari
– Tachicardie ventricolari
– Bradiaritmie: bradicardia sinusale severa, arresti sinusali, blocchi atrioventricolari di secondo e terzo grado
– Anomalie di funzionamento e/o della programmazione dei pacemaker ed ICD
Palpitazioni da cause cardiache strutturali
– Insufficienza mitralica severa
– Insufficienza aortica severa
– Cardiopatie congenite con shunt significativo
– Mixoma atriale
– Protesi valvolari meccaniche

– Cardiomegalia e/o scompenso cardiaco di varia origine

– Prolasso valvolare mitralico
Palpitazioni da cause psichiatriche
– Ansia, attacchi di panico
– Depressione, disturbi di somatizzazione
Palpitazioni da cause sistemiche
– Disturbi metabolici: ipertiroidismo, feocromocitoma, ipoglicemia, mastocitosi, sindrome post-menopausale
– Stati con elevata gettata cardiaca: febbre (> 38°C), anemia (HB < 10 mg/dl), gravidanza (> 20° settimana), Malattia di Paget, fistola arterovenosa, ipovolemia

– Intolleranza all’ortostatismo e sindromi funzionali: ipotensione ortostatica, POTS, tachicardia sinusale inappropriata

Palpitazioni da uso di farmaci e sostanze illecite
– Farmaci simpaticomimetici, vasodilatatori, anticolinergici, idralazina
– Sospensione recente di beta-bloccanti
– Alcool, cocaina, anfetamine, caffeina, nicotina, cannabinoidi, droghe sintetiche generalmente

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.Prognosi. La mortalità e morbilità associata al sintomo palpitazioni è in genere piuttosto bassa. Comunque, nei soggetti con cardiopatia strutturale, il cardiopalmo può essere provocato da eventi aritmici maggiori e pertanto va considerato come un sintomo importante. Anche nei soggetti non cardiopatici, tuttavia, il cardiopalmo non va sottovalutato perchè può essere provocato da aritmie capaci di determinare modificazioni emodinamiche sfavorevoli, con possibili conseguenze negative, specie nelle attività sportive ad alto rischio intrinseco. Iter diagnostico. Nella valutazione diagnostica dell’atleta con cardiopalmo è necessario perseguire tre obiettivi prioritari:

1) definire il tipo di cardiopalmo (ansioso, extrasistolico, tachicardico);

2) valutare la presenza di cardiopatia;

3) documentare il ritmo cardiaco durante il sintomo.

La valutazione iniziale deve comprendere: un’accurata anamnesi familiare, fisiologica (comprendente l’indagine sulla possibile assunzione di farmaci doping e di sostanze illecite), patologica remota e prossima; un attento esame obiettivo; l’ECG di base e, quando possibile, durante un episodio di cardiopalmo. Il TE è indicato nel cardiopalmo correlato allo sforzo fisico, mentre la necessità di ulteriori indagini, quali studio emodinamico e coronarografico, RMN cardiaca, eccetera, dipenderà dalla natura della cardiopatia sospettata o accertata. In alcune situazioni particolari, quando si sospetta una causa sistemica delle palpitazioni, potrà risultare utile anche l’esecuzione di esami ematochimici mirati, quali l’emocromo, la funzionalità tiroidea, la  ’elettrolitemia, eccetera. Quando la valutazione iniziale risulta non diagnostica, le palpitazioni vengono definite di origine sconosciuta. Nelle palpitazioni di origine sconosciuta a basso rischio aritmico (tabella 2) e senza interferenze negative con la qualità di vita e l’attività sportiva dell’atleta, l’iter diagnostico può essere concluso e l’atleta rassicurato. Nelle palpitazioni di origine sconosciuta ad elevato rischio aritmico (Tab. 2), invece, andranno eseguiti gli esami di secondo livello.

– L’HOLTER è indicato in caso di cardiopalmo frequente (giornaliero o quasi), tale da avere una elevata probabilità di essere registrato. Nei casi di cardiopalmo parossistico sporadico l’HOLTER ha un bassissima sensibilità che ne limita fortemente l’utilità.

– Gli event recorder o i loop recorder esterni possono essere utili nel caso di palpitazioni a frequenza settimanale

– lo studio elettrofisiologico è indicato nei casi con cardiopalmo di tipo tachicardico e/o associato a compromissione emodinamica. Nei soggetti senza cardiopatia, in cui vi sia il forte sospetto di una tachicardia sopraventricolare, può essere eseguito in prima istanza lo SETE. Nel soggetto con cardiopatia, quando le palpitazioni si associano a sintomi di compromissione emodinamica (sincope, presincope, astenia, dispnea, angor), o comunque se si sospetta un tachicardia ventricolare va eseguito lo SEE.

– I loop recorder impiantabili si sono dimostrati utili nello studio del cardiopalmo rimasto d’origine sconosciuta dopo la valutazione diagnostica tradizionale, oppure nei casi di palpitazioni sporadiche a frequenza mensile.

Idoneità sportiva. Nelle palpitazioni di origine aritmica o da cardiopatia strutturale la concessione dell’idoneità agonistica è condizionata dal tipo di aritmia riscontrata e dall’eventuale anomalia cardiovascolare associata (vedi paragrafi specifici). Nelle palpitazioni di origine sistemica e psichiatrica l’idoneità dipenderà dal tipo di patologia riscontrata e dalla possibilità di correzione/trattamento della stessa. Nelle palpitazioni dovute all’assunzione di farmaci doping o sostanze illecite andranno sospesi i farmaci implicati. Nei casi di palpitazione di origine sconosciuta in cui non emergano aritmie significative né cardiopatia non è necessaria alcuna limitazione allo sport agonistico.

 Tab. 2 – Criteri per la stratificazione del rischio aritmico nelle palpitazioni di origine sconosciuta
Basso rischio
– Assenza di cardiopatia
– ECG normale
– Palpitazioni di tipo ansioso o extrasistolico

Alto rischio

– Cardiopatia strutturale severa

– Cardiopatia aritmogena

– ECG patologico
– Familiarità per morte improvvisa
– Età avanzata
– Palpitazioni di tipo tachicardico

– Palpitazioni associate a sincope o a sintomi di impegno emodinamico

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VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE E CRITERI DI IDONEITÀ NELLE SINGOLE ARITMIE :

 BRADICARDIE E RITARDI DELL’ATTIVAZIONE

Nello sportivo è frequente osservare bradicardie, legate al rimodellamento dell’equilibrio neurovegetativo indotto dall’allenamento. Esempi comuni sono la bradicardia sinusale, l’aritmia sinusale, i blocchi seno atriali e i blocchi atrio-ventricolari da depressione estrinseca che si normalizzano con l’aumento del tono simpatico (es. durante sforzo). Non va tuttavia dimenticato che esistono bradicardie legate a patologia organica (da causa intrinseca) che possono essere esacerbate dall’allenamento.

 Bradicardia sinusale, aritmia sinusale, blocchi seno-atriali

I criteri di valutazione vanno rapportati all’età, al tipo di sport praticato e all’intensità dell’allenamento. Infatti, in un soggetto che pratica sport a bassa intensità può non essere fisiologica una FC diurna a riposo inferiore a 50/min. Viceversa, in un atleta praticante sport ad elevato impegno cardiocircolatorio si possono invece riscontrare bradicardie anche molto marcate, senza significato patologico. Anche in questi ultimi tuttavia, una FC diurna a riposo < di 40 bpm deve essere considerata con attenzione. Nei casi dubbi è consigliabile eseguire TE, HOLTER ed ECO tesi ad accertare il normale incremento della FC in rapporto allo sforzo e l’assenza di pause sinusali uguali o superiori a 3000 msec. Ricordiamo che nel soggetto con sindrome del QT lungo la bradicardia può essere uno degli elementi del quadro clinico (specie nel giovane e nel bambino). Pertanto nel soggetto bradicardico va sempre esclusa una sindrome del QT lungo congenita.

L’idoneità può essere concessa:

– nei soggetti non cardiopatici e senza sintomi correlabili con la bradicardia (sincopi, presincopi, astenia, dispnea, eccetera) in cui già con gli accertamenti di primo livello non emergano elementi per una malattia del nodo del seno (vedi sopra);

– nei soggetti dubbi, se il TE dimostra una normale risposta cronotropa (raggiungimento di almeno l’85% della FC massima per l’età) e se l’HOLTER non mostra pause ventricolari > 3000 msec. Negli atleti di elite o comunque in soggetti fortemente allenati, soprattutto se praticanti sport aerobici, possono essere ammesse anche pause uguali o superiori a 3000 msec, purchè esse non si associno a sintomi o ad aritmie correlabili con la bradicardia.

L’idoneità va negata:

– nei soggetti con sintomi (sincope ecc.) potenzialmente correlabili alla bradicardia;

– nei casi dubbi può essere utile una non idoneità temporanea e una rivalutazione dopo disallenamento di due-tre mesi.

Blocchi atrioventricolari (BAV)

BAV di 1° grado con QRS stretto. Un intervallo P-R a riposo > 0,20 sec che si normalizza in corso di iperpnea e step test non controindica l’attività sportiva. Comportamenti atipici impongono ulteriori accertamenti di II livello (in primis TE, HOLTER, ECO);

BAV di 2° grado con QRS stretto tipo Luciani-Wenckebach o Mobitz  . La presenza di questo disturbo della conduzione nell’ECG di base impone TE, HOLTER ed ECO. L’idoneità potrà essere concessa ai soggetti asintomatici e senza cardiopatia accertata, in caso di normalizzazione della conduzione AV con l’aumento della FC ed in assenza di pause ventricolari > 3000 msec nell’HOLTER. In atleti di elite o comunque fortemente allenati, soprattutto se praticanti sport aerobici, possono essere ammesse anche pause superiori a 3000 msec, purchè non associate a sintomi correlabili con la bradicardia. Nell’atleta sono possibili altri tipi di blocco AV prehissiano (nodale) che hanno significato analogo a quello del Mobitz 1 (ad esempio periodismo a minimo incremento, periodismo atipico e talune forme di blocco A- V 2:1, 3:1, ecc.) per i quali valgono le considerazioni già espresse. Nei rari casi in cui un BAV di 2° grado a QRS stretto sia riscontrato durante sforzo, va eseguito lo SEE;

BAV avanzato e BAV totale. Tali disturbi della conduzione rendono necessarie indagini aritmologiche di II ed eventualmente di III livello. Le forme parossistiche e correlate a ipertono vagale (generalmente messe in evidenza con l’HOLTER) possono essere compatibili con l’idoneità con le limitazioni elencate per il blocco AV di 2° grado. Anche in queste forme può essere utile una rivalutazione dopo disallenamento di 2-3 mesi che documenti la riduzione o la  scomparsa del blocco. Le forme persistenti e non correlate con l’ipertono vagale controindicano l’attività sportiva, fatta salva la correzione con elettrostimolazione cardiaca (vedi pacemaker).                    ritorna all'indice

 Aritmie sopraventricolari bradicardia-dipendenti

Ritmi sopraventricolari passivi, migrazione del segnapassi, dissociazione A- V isoritmica sono un fenomeno parafisiologico e non controindicano di per sé l’attività sportiva.

Ritardi dell’attivazione ventricolare

I ritardi destri a QRS stretto < 0,12 sec (Blocco Incompleto di Branca Destro o BIBDx) in un cuore normale non controindicano l’attività sportiva. I ritardi destri a QRS largo > 0,12 sec (Blocco completo di Branca Destro o BBDx), i ritardi sinistri (Blocco di Branca Sinistra o BBSn, Emiblocco Anteriore Sinistro o EAS, Emiblocco posteriore sinistro o EPS, e il BBDx associato a EAS o EPS) richiedono ECO, TE, HOLTER. Ulteriori accertamenti (RMN, TAC coronaria ecc.) vanno decisi caso per caso.

L’idoneità può essere concessa (assenza di cardiopatia e di sintomi):

– nel BBDx, l’EAS ed EPS isolati;

– nel BBSn, nel BBDx+EAS e nel BBDx+EPS per le discipline ad impegno cardiovascolare minimo;

– nel BBSn, nel BBDx+EAS e nel BBDx+EPS l’idoneità per le discipline ad elevato impegno va decisa individualmente.

L’idoneità va negata:

– in presenza di sintomi (es. sincope) correlabili con bradicardia;

– nel BBSn, BBDx+EAS, BBDx+EPS negli sport a rischio intrinseco;

– in presenza di cardiopatia a rischio di aritmie maligne.

In presenza di cardiopatia non ad alto rischio di aritmie maligne e di morte improvvisa, i criteri di idoneità sono quelli discussi per le singole cardiopatie.

 BAV di qualsiasi grado associati a ritardo dell’attivazione

ventricolare di qualsiasi tipo

La presenza di questi disturbi della conduzione, soprattutto se associati a sintomi correlabili con la bradicardia, impone una serie di accertamenti di III livello e in particolare uno SEE.

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VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE E CRITERI DI IDONEITÀ NELLE SINGOLE ARITMIE :

 BATTITI PREMATURI

 Battiti prematuri sopraventricolari (BPSV)

Il riscontro di BPSV, specie se frequenti e/o ripetitivi, richiede un approfondimento diagnostico con ECO, TE e HOLTER.

L’idoneità  nei battiti prematuri sopraventricolari può essere concessa:

– in assenza di sintomi significativi, di cardiopatia o di altre forme aritmiche complesse.

In presenza di cardiopatia, i criteri di idoneità sono quelli discussi per le singole cardiopatie. In caso di particolare numerosità dei BPSV è opportuno escludere la presenza di un ipertiroidismo el’assunzione di sostanze eccitanti o altre cause scatenanti l’aritmia (tipo miocarditi), nonché rivalutare nel tempo l’atleta.

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 Battiti Prematuri Ventricolari (BPV)

I battiti prematuri ventricolari (BPV) possono essere un fenomeno elettrico primario o essere spia di una cardiopatia. BPV isolati nelle 24 ore sono un fenomeno comune nei soggetti normali, mentre BPV frequenti sono al contrario un reperto raro. L’elemento principale che condiziona la prognosi dei BPV e conseguentemente ne influenza il giudizio di idoneità, è la presenza o assenza di cardiopatia. In assenza di cardiopatia, i BPV non aumentano il rischio di aritmie ventricolarimaligne. In presenza di cardiopatia, invece, il rischio è correlato al tipo di cardiopatia. Nell’atleta, la documentazione di BPV anche singoli o sporadici richiede un approfondimento diagnostico per escludere una cardiopatia organica o una sindrome aritmogena.L’analisi della morfologia dei BPV fornisce utili informazioni sulla sede di insorgenza degli stessi e quindi orienta il percorso diagnostico.Ad esempio, una morfologia tipo BBSn indica una origine dal ventricolo destro e l’asse sul piano frontale orienta circa l’origine dal cono di efflusso o dalle zone basali. Viceversa, una morfologia tipo BBDx indica una origine del ventricolo sinistro. In assenza di cardiopatia la morfologia più comune dei BPV è tipo BBSn con deviazione assiale destra. Per tali motivi, in caso di BPV, è sempre opportuno acquisire un tracciato ECG in 12 derivazioni. In tutti i casi è necessaria una valutazione di II livello (ECO, TE e HOLTER) e, laddove indicato, anche di III livello.Negli atleti con primo riscontro di BPV frequenti, in apparente assenza di cardiopatia organica, può essere utile una rivalutazione dopo 3-6 mesi di disallenamento per verificare la loro variabilità nel tempo e la potenziale influenza dell’allenamento stesso sulla aritmia.

L’idoneità nei battiti prematuri ventricolari può essere concessa:

– in assenza di storia familiare di morte improvvisa o di patologie aritmogene;

– in assenza di cardiopatia;

– in assenza di sintomi maggiori (cardiopalmo prolungato, presincope o sincope).

Nei casi con BPV frequenti, che vengono considerati idonei, gli accertamenti di II livello vanno ripetuti almeno annualmente

L’idoneità nei battiti prematuri ventricolari va negata in presenza di:

– storia familiare di morte improvvisa o di patologie aritmogene;

– cardiopatia in grado, sia pure potenzialmente, di provocare aritmie maligne;

– sincopi o sintomi maggiori di possibile origine aritmica;

– BPV molto precoci e/o ripetitivi con coppie strette e/o episodi di TVNS ripetitivi o ad alta frequenza;

– BPV frequenti in cui si documenti una progressiva riduzione della funzione ventricolare.

In presenza di cardiopatia non ad alto rischio di aritmie maligne e di morte improvvisa, i criteri di idoneità sono quelli discussi per le singole cardiopatie.

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VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE E CRITERI DI IDONEITÀ NELLE SINGOLE ARITMIE :

 TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI

Esse comprendono forme parossistiche, persistenti e permanenti. In tutti questi casi l’atleta deve essere sottoposto ad una valutazione di II livello (ECO, TE e HOLTER).

 Tachicardie parossistiche in assenza di WPW

Nella maggioranza dei casi sono determinate da un circuito di rientro a livello del nodo atrio-ventricolare (AVNRT). Meno frequenti sono le forme legate alla presenza di una via anomala occulta (AVRT) o ad altri meccanismi. Nei casi in cui si sospetti una tachicardia da rientro mai documentata, va eseguito lo studio elettrofisiologico (SETE o SEE) basale e/o da sforzo e/o durante isoproterenolo

L’idoneità  nelle Tachicardie parossistiche in assenza di WPW può essere concessa quando:

– l’atleta non pratichi sport a rischio intrinseco;

– possa essere esclusa una cardiopatia sottostante;

– l’aritmia sia sporadica e non abbia rapporto di causa-effetto con l’attività sportiva;

– l’attacco aritmico non induca sintomi maggiori (pre-sincope, sincope) e abbia una durata spontanea limitata;

– l’aritmia, spontanea o indotta con SETE o SEE (a riposo e/o da sforzo), non abbia una frequenza elevata (superiore alla FC massimale prevista per l’età);

– non siano dimostrabili vie accessorie di conduzione AV percorribili in senso anterogrado (WPW).

Nei pazienti con cardiopatia strutturale l’idoneità è subordinata alla cardiopatia di base.

L’idoneità nelle Tachicardie parossistiche in assenza di WPW  va negata in tutti i casi rimanenti.

 Tachicardie sopraventricolari iterative e persistenti

Comprendono la tachicardia sinusale inappropriata, la tachicardia da rientro attraverso una via anomala lenta decrementale “tipo Coumel” e la tachicardia atriale focale. Queste forme possono determinare nel tempo l’insorgenza di una cardiomiopatia dilatativa secondaria alla tachicardia.

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L’idoneità  nelle tachicardie iterative e persistenti può essere concessa:

– in assenza di cardiopatia e/o di disfunzione ventricolare;

– se la forma è iterativa, se determina una FC a riposo e durante sforzo di poco superiore a quella sinusale e non provochi conseguenze emodinamiche e sintomi maggiori. Nei casi resi idonei è opportuno eseguire controlli strumentali almeno annuali di II livello (ECO, HOLTER).

L’idoneità nelle tachicardie iterative e persistenti va negata:

– nelle forme persistenti che comportano un costante aumento della frequenza cardiaca;

– in presenza di cardiopatia e/o di disfunzione ventricolare.

Anche una tachicardia sinusale persistente all’ECG basale, laddove si escludano cause emozionali, necessita di sorveglianza clinica per escludere la presenza cause patologiche extracardiache (ipertiroidismo, anemia, febbre, ecc.).

 Fibrillazione atriale parossistica o persistente

La Fibrillazione Atriale (FA) è l’aritmia di più frequente riscontro nella popolazione generale. Recentemente, è stata avanzata l’ipotesi che l’attività sportiva possa favorire l’FA. Tale ipotesi resta tuttavia al momento non supportata da sufficienti evidenze. La FA può insorgere in cuori strutturalmente sani o nell’ambito di una cardiopatia. Va ricordato che la FA può essere associata a patologie insidiose come la miocardite, la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, la cardiomiopatia dilatativa, la sindrome di Brugada ecc., che pertanto vanno escluse. Il rilievo di FA richiede l’esecuzione di accertamenti di ECO, TE, HOLTER). Tali indagini hanno la finalità di verificare la presenza di una cardiopatia organica sottostante. A c c e r t amenti di III livello vanno decisi individualmente. Per quanto riguarda lo studio elettrofisiologico, l’indicazione riguarda il sospetto di aritmie da rientro (es. tachicardia nodale o da via anomala occulta) quali possibili trigger della FA.

L’idoneità nella fibrillazione atriale parossistica o persistente  può essere concessa (in assenza di cardiopatia) quando:

– il soggetto non pratichi sport a rischio intrinseco;

– sia stata individuata e rimossa un’eventuale causa scatenante (ipertiroidismo,farmaci e sostanze illecite ecc.);

– non vi sia rapporto di causa-effetto tra attività sportiva ed aritmia;

– l’attacco aritmico non sia molto frequente, non induca sintomi soggettivi significativi (vertigini, presincope, sincope, ecc.), comporti una frequenza cardiaca non elevata ed una durata spontanea limitata;

– non sia dimostrabile una malattia del nodo del seno;

– non siano dimostrabili vie anomale di conduzione AV percorribili in senso anterogrado (in caso contrario si rimanda al WPW);

– il soggetto non sia in trattamento anticoagulante, se pratica sport a rischio di traumi.

In presenza di cardiopatia, quando si verifichino le stesse condizioni elencate, l’idoneità è subordinata alla cardiopatia di base.

L’idoneità nella fibrillazione atriale parossistica o persistente va negata nei rimanenti casi.

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 Fibrillazione atriale permanente

Il rilievo di questa aritmia di regola controindica l’idoneità agonistica per sport ad impegno medio-elevato. L’idoneità può essere concessa, limitatamente ad attività sportive del gruppo A e B, qualora:

– sia esclusa una cardiopatia organica;

– l’aritmia non induca sintomi di rilievo;

– la frequenza cardiaca, valutata in corso di TE e HOLTER non superi la FC massimale per l’età e non si osservino bradicardie importanti (FC <40/min e/o pause >3 sec) e/o aritmie ventricolari bradicardiadipendenti;

– lo sport praticato non predisponga a traumi, se il soggetto è in trattamento anticoagulante.

 Flutter atriale e tachicardia atriale da macrorientro

Il flutter atriale e la tachicardia atriale sono aritmie rare nell’atleta in assenza di cardiopatia, possono provocare frequenze cardiache elevate durante sforzo e quindi non sono compatibili con l’attività atletica ad impegno medio-elevato. Nelle forme parossistiche, persistenti e permanenti l’idoneità può essere concessa per gli sport del gruppo B2 e del gruppo A se vengono soddisfatti i criteri già espressi per la fibrillazione atriale parossistica, persistente e permanente.

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 Pre-eccitazione ventricolare

  WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)

Il quadro ECG del WPW è determinato da una via anomala con capacità di conduzione anterograda. Il WPW può scomparire spontaneamente con l’età diventando di rarissima osservazione nell’anziano. Esso può complicarsi con vari tipi di aritmia e in particolare con:

– la tachicardia da rientro atrio-ventricolare utilizzante la via nodale in senso anterogrado e la via anomala in via retrograda (tachicardia da rientro AV ortodromica);

– la più rara tachicardia da rientro atrio-ventricolare utilizzante la via anomala in senso anterogrado e la via normale in senso retrogrado (tachicardia da rientro AV antidromica);

– la FA che può essere in parte o totalmente preeccitata e condiziona in modo determinante la prognosi, dato il pericolo di degenerazione in fibrillazione ventricolare. Nella gran parte dei casi, specie nei soggetti adulti, la FA si innesca per degenerazione di un episodio di tachicardia da rientro AV.

L’attività fisica ha un effetto favorente nelle aritmie benigne e maligne. Al momento della visita medico-sportiva, i soggetti possono essere asintomatici o sintomatici per una o più aritmie. I sintomi possono presentarsi con caratteri sfumati e atipici soprattutto nei bambini.Pertanto, la definizione di asintomaticità richiede attenzione e prudenza. I sintomi possono comparire a qualsiasi età, particolarmente tra i 20 e i 40 anni. Pertanto i soggetti asintomatici di giovane età non hanno alcuna garanzia di rimanere tali nel tempo. Nel WPW esiste il rischio di morte improvvisa in caso di FA ad alta frequenza. Tale rischio è basso, è maggiore nei soggetti sintomatici, ma non è deducibile clinicamente in caso di preeccitazione stabile all’ECG. Il rischio aritmico si valuta in genere con lo studio elettrofisiologico.Nei soggetti asintomatici, con onda delta instabile e intermittente da battito a battito sia a riposo che sotto sforzo (elementi indicativi di periodo refrattario lungo della via anomala), lo studioelettrofisiologico può essere evitato. Inoltre, lo studio elettrofisiologico può essere procrastinato nei bambini asintomatici di età <12 anni, in cui il rischio di sviluppare FA o morte improvvisa è molto basso. Vanno, in ogni caso, effettuati TE, HOLTER ed ECO.

L’idoneità  nel WPW  può essere concessa:

Nei soggetti con WPW stabile, non cardiopatici, asintomatici con:

– inducibilità allo SETE/SEE di FA preeccitata con R-R minimo >240 msec di base e >200 msec durante sforzo;

– non inducibilità allo SETE/SEE a riposo e durante sforzo di FA e/o di tachicardia da rientro AV e periodo refrattario effettivo (PRE) anterogrado della via anomala >240 msec a riposo e >200 msec sotto sforzo.

L’idoneità  nel WPW  va negata:

– nei soggetti con cardiopatia;

– nei soggetti sintomatici per cardiopalmo o altri sintomi correlabili ad aritmie;

– nei soggetti asintomatici con FA indotta allo SETE/SEE con R-R minimo tra battiti preeccitati < 250 msec a riposo e < 210 msec durante sforzo;

– nei soggetti asintomatici con inducibilità di tachicardia da rientro A- V.

Nei soggetti asintomatici con parametri elettrofisiologici borderline, la decisione deve tener conto oltre che dell’intervallo RR minimo durante FA indotta anche di altri parametri quali:

– la vulnerabilità atriale (ossia l’induzione di FA ≥30 sec.);

– la presenza di by-pass multipli.

In tutti questi casi, specie in coloro che effettuano attività sportiva ad alto rischio intrinseco, il giudizio deve essere restrittivo. Nei soggetti dichiarati idonei, la ripetizione periodica dello SETE è opportuna nei soggetti con parametri elettrofisiologici borderline e in coloro con sintomi sospetti.

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Pre-eccitazione ventricolare da fibre tipo Mahaim

È determinata dalla presenza congenita di una via anomala lenta con caratteristiche decrementali. Molti casi asintomatici vengono scambiati per WPW e correttamente diagnosticati solo durante studio elettrofisiologico. I soggetti sintomatici sono rari e rappresentano meno dell’1% di tutti i casi con preeccitazione ventricolare sintomatica.In questi casi, l’aritmia più comune è la tachicardia da rientro antidromico, nella quale la branca anterograda del circuito è costituita da una via anomala destra e quella retrograda dal normale sistema di conduzione. Per tale motivo la tachicardia ha di regola morfologia “tipo blocco di branca sinistra” e, in genere, non raggiunge frequenze ventricolari elevate dato che il circuito è costituito da fibre a conduzione lenta. Tale condizione di regola si osserva in cuore sano e ha una prognosi eccellente. Infatti, a differenza del WPW, un’eventuale FA non è mai condotta ad alta frequenza ai ventricoli perché le fibre anomale nel Mahaim hanno una conduzione decrementale simil-nodale. L’idoneità può essere concessa, dopo studio elettrofisiologico, nei soggetti asintomatici e in cui non sono inducibili aritmie da rientro. Nei sintomatici, valgono i criteri indicati per le tachicardie parossistiche sopraventricolari in assenza di WPW.

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 VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE E CRITERI DI IDONEITÀ NELLE SINGOLE ARITMIE :

  TACHICARDIA VENTRICOLARE

Tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS)

Si definisce tale una tachicardia ventricolare di 3 o più battiti, di durata inferiore a 30 secondi e che comunque non comporti un deterioramento emodinamico. È un’aritmia rara nel soggetto sano nel quale può essere osservata come fenomeno sporadico o ripetitivo, associato o meno a BPV frequenti. La TVNS può essere un fenomeno elettrico primario oppure secondario a cardiopatia. Essa richiede di regola una valutazione di II livello con ECO, TE, HOLTER. Ulteriori indagini di III livello dovranno essere decise caso per caso, a seconda del tipo di patologia sospettata o accertata.

L’idoneità nella Tachicardia ventricolare non sostenuta può essere concessa:

– in assenza di storia familiare di morte improvvisa o di patologie aritmogene geneticamente determinate;

– in assenza di sintomi correlabili all’aritmia

– in assenza di cardiopatia

– se si tratta di un fenomeno sporadico nelle 24 ore;

– se la frequenza della TVNS non è elevata.

Nei casi resi idonei, gli accertamenti di II livello vanno ripetuti nel corso delle visite di idoneità annuali.

L’idoneità nella Tachicardia ventricolare non sostenuta va negata:

– in presenza di storia familiare di morte improvvisa o di patologie aritmogene geneticamente determinate;

– in presenza di cardiopatia;

– in presenza di sintomi correlati all'aritmia;

– se è ripetitiva e correlata con lo sforzo;

– se è ad alta frequenza.

 Tachicardia Ventricolare Lenta o ritmo idioventricolare accelerato (RIVA)

Il RIVA per definizione ha una frequenza < 100 bpm. Il RIVA, specie se correlato con periodi di bradicardia sinusale, generalmente non rappresenta una controindicazione all’attività sportiva in assenza di cardiopatia.

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 Tachicardie ventricolari benigne: tachicardia ventricolare fascicolare e tachicardia ventricolare del cono di efflusso del ventricolo destro e sinistro

Le tachicardie ventricolari benigne comprendono la tachicardia ven tricolare (TV) fascicolare e la tachicardia automatica del tratto di efflusso del ventricolo destro (RVOT) e sinistro (LVOT). Ambedue si caratterizzano per l’assenza di cardiopatia e per la buona tolleranza emodinamica, che ai fini prognostici le assimilano alle tachicardie sopraventricolari. La T V fascicolare nasce dalla parte inferiore del setto interventricolare sinistro, è parossistica e si manifesta con QRS tipo BBDx+EAS. La TV fascicolare può essere confusa con le tachicardie parossistiche sopraventricolari condotte con aberranza. Nei casi dubbi va eseguito lo SEE. Le RVOT e la LVOT sono legate a un focus automatico localizzato rispettivamente nel tratto di efflusso del ventricolo destro e sinistro. Sia la RVOT che la LVOT possono essere iterative o parossistiche e con una morfologia del QRS tipo BBSn+EPS. Nei soggetti con RVOT e LVOT, data la natura automatica dell’aritmia, durante HOLTER si alternano spesso BPV monomorfi singoli, a coppie, triplette e a treni più o meno lunghi di TVNS. In genere il ciclo RR delle coppie, triplette e TVNS non è stretto. La ripetitività è favorita dallo sforzo e alcuni soggetti addirittura hanno una precisa soglia alla quale l’aritmia diviene sostenuta.  In queste forme va eseguita una valutazione di II livello (ECO, TE, HOLTER) per escludere la presenza di cardiopatia e per documentare le modalità di insorgenza dell’aritmia e le sue caratteristiche. La RVOT può porre serie difficoltà di diagnosi differenziale con le tachicardie ventricolari del tratto di efflusso della cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. Nei casi dubbi, oltre ad un’attenta lettura dell’ECG, sono consigliabili accertamenti di III livello incluso lo SEE. I criteri per l’idoneità nella T V fascicolare sono gli stessi adottati per le tachicardie parossistiche sopraventricolari in assenza di WPW. Poiché la RVOT e la LVOT sono favorite dallo sforzo, non sono compatibili con sport ad elevato impegno cardiovascolare, se non dopo ablazione. Fanno eccezione, limitatamente agli sport dei gruppi A e B, i soggetti asintomatici con coppie e triplette e TVNS di pochi battiti e con frequenza ventricolare massima a riposo e da sforzo non elevata.

 Tachicardie ventricolari maligne

Il riscontro o il dato anamnestico di tachicardia ventricolare sostenuta, tachicardia ventricolare polimorfa, torsione di punta, e/o di un arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare, controindica di regola l’idoneità allo sport agonistico e non agonistico. Fanno eccezione le aritmie ventricolari insorte nel contesto di patologie acute totalmente reversibili e con scarsa probabilità di recidiva, come le miocarditi, disturbi elettrolitici, assunzione di farmaci. In questi casi, si consiglia una sospensione temporanea dell’attività fisica per 3-6 mesi ed una successiva rivalutazione aritmologica con TE e HOLTER.

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 VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE E CRITERI DI IDONEITÀ NELLE SINGOLE ARITMIE :

  MALATTIE DEI CANALI IONICI

 Sindrome del QT lungo

La sindrome del QT lungo è una malattia legata a difetti genetici eterogenei. Le forme più comuni (90% del totale) sono la LQT1, LQT2 ed LQT3 legate a disfunzioni del canali del IKs, IKr e INa rispettivamente. Per QT lungo si intende un valore del QT corretto (QTc = QT in msec./radice quadrata del RR in sec. secondo la formula di Bazett)> 440 msec nel maschio e > 460 msec nella femmina. La derivazione più idonea per la misurazione del QT spesso è la D2. Tuttavia il valore del QTc va calcolato nella derivazione in cui il QT è massimo. Il calcolo del QTc va fatto preferibilmente durante frequenze cardiache tra 60 e 100/min, essendo meno attendibile durante bradicardia e tachicardia. La sindrome del QT lungo predispone ad aritmie ventricolari maligne scatenate dallo sforzo (LQT1), dagli stimoli emotivi (LQT2) e dalla bradicardia (LQT3). In presenza di QT lungo, va verificato il valore degli elettroliti (K+ e Ca++) ed escluso che il soggetto assuma farmaci capaci di allungare il QT (es. alcuni antibiotici, antistaminici, ecc.). Nei casi dubbi (QT ai limiti della norma) è necessaria una valutazione di II livello (ECO, TE, HOLTER). Il TE e l’HOLTER hanno lo scopo essenzialmente di documentare l’adattamento del QT alle diverse frequenze cardiache. In particolare, nell’LQT1 il QTc tende ad allungarsi durante tachicardia e nell’LQT3 il QTc si allunga durante bradicardia. Durante Holter inoltre si possono osservare caratteristiche alterazioni della ripolarizzazione ventricolare. Nei casi dubbi va usata prudenza e può essere utile lo studio genetico che ha una sensibilità di circa il 70% (vedi capitolo sui test genetici). Le sindromi da QT lungo congenito controindicano ogni tipo di attività sportiva agonistica anche in assenza di aritmie ventricolari maggiori documentate.

 Sindrome del QT corto

La sindrome del QT corto è una malattia genetica a carattere familiare caratterizzata da QT corto (QTc<320 msec), onda T aguzza con intervallo ST virtuale. Può essere associata a fibrillazione atriale parossistica e a fibrillazione ventricolare. Per tale motivo può portare a morte improvvisa. Non è noto l’effetto dello sforzo fisico sulle complicanze aritmiche. Come per il QT lungo, l’intervallo QT va calcolato per frequenze tra 60 e 100/min. Lo sport deve essere negato sia nei soggetti sintomatici che asintomatici.

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Sindrome di Brugada

La Sindrome di Brugada è una malattia genetica legata a una disfunzione del canale del sodio caratterizzata da alterazioni elettrocardiografiche di diverso tipo e grado:

– tipo 1: ST sopraslivellato >2 mm in V1-V2, V1-V3 tipo “coved” (a tenda) seguito da onda T negativa;

– tipo 2: ST sopraslivellato >2 mm in V1-V2, V1-V3 o “saddle back” (a sella) seguito da T positiva;

– tipo 3: ST sopraslivellato <2 mm in V1-V2, V1-V3.

È generalmente considerato diagnostico il tipo 1. I tipi 2 e 3, invece, assumono significato solo se si manifesta un tipo 1 dopo somministrazione di farmaci antiaritmici della classe I (es.flecainide o ajmalina).La s. di Brugada si caratterizza per la comparsa di sincopi correlate a torsione di punta/fibrillazione ventricolare. Il rischio di morte improvvisa nei soggetti asintomatici portatori di pattern tipo 1 di Brugada è basso, ma al momento attuale mancano criteri prognostici certi. Le aritmie maligne nella s. di Brugada compaiono tipicamente a riposo durante fasi di bradicardia. Non sono noti i possibili effetti favorenti degli adattamenti neurovegetativi legati all’allenamento negli atleti.Il test diagnostico con farmaci della classe 1 deve essere suggerito:

– nei soggetti con storia familiare di morte improvvisa e/o con storia familiare della sindrome in presenza di pattern tipo 2 o 3;

– nei soggetti con sincopi e pattern tipo 2 o 3;

– nei soggetti asintomatici con pattern tipo 1 ai limiti della significatività;

– nei soggetti asintomatici con tipo 1 registrabile solo in II° spaziointercostale.

L’idoneità  nella Sindrome di Brugada può essere concessa:

– in tutti i casi in cui non vi sia la documentazione di un pattern tipo 1.

L’idoneità nella Sindrome di Brugadava negata:

– nei soggetti sintomatici o asintomatici con pattern tipo 1 spontaneo o indotto da farmaci.

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 Tachicardia ventricolare catecolaminergica

Si ritiene essere legata a difetti genetici che comportano un eccesso intracellulare di calcio. Ne conseguono aritmie ventricolari ripetitive di tipo polimorfo, favorite dalla stimolazione adrenergica (sforzo, stimolazione catecolaminica in genere). La malattia non si accompagna ad alterazioni strutturali cardiache e tende a manifestarsi in giovane età con sincopi. Circa un terzo dei soggetti affetti ha una storia familiare positiva per sincope e/o morte improvvisa. Il test da sforzo in genere riproduce le aritmie per FC > 120 b/min. Non è compatibile con lo sport agonistico.

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INDICAZIONI ALL’ABLAZIONE NELLO SPORTIVO

L’ablazione transcatetere delle tachicardie focali e da rientro è ormai una metodica consolidata, che dà ottimi risultati e minimi rischi  di complicanze. Le complicanze mortali sono, infatti, molto rare(<1‰) e limitate quasi esclusivamente alle procedure eseguite nelle camere sinistre. Tra le complicanze non mortali più temibili va segnalato il blocco atrioventricolare, possibile nell’ablazione della tachicardia da rientro nodale (<1%) e delle vie anomale anterosettali destre.Le indicazioni all’ablazione transcatetere nell’atleta sono leggermente diverse da quelle della popolazione generale. Gli obiettivi nell’atleta, infatti, non sono solo la riduzione del rischio di morte improvvisa ol’eliminazione di sintomi invalidanti, ma anche la riammissione alle gare in soggetti con aritmie solo potenzialmente pericolose. L’ablazione ha un favorevole rapporto costo/beneficio nelle seguenti situazioni:

– tachicardia parossistica da rientro (in assenza di WPW), eccetto i casi con crisi rare e non sostenute e quelli in cui la frequenza della tachicardia è simile o inferiore alla frequenza sinusale massima per l’età;

– tachicardia atriale incessante o iterativa, eccetto i casi con crisi a bassa frequenza;

– WPW sintomatico;

– WPW asintomatico con aspetti elettrofisiologici “a rischio”;

– flutter atriale destro istmo dipendente;

– tachicardia fascicolare e tachicardia ventricolare del cono d’efflusso sintomatiche;

– BPV frequenti e fortemente sintomatici o causa di depressione della funzione di pompa;

In questi ultimi anni, si è diffusa la tecnica di ablazione in atrio sinistro per il trattamento della FA e di alcuni flutter atriali atipici, con risultati incoraggianti.

La ripresa dell’attività sportiva dopo ablazione

Gli atleti sottoposti ad ablazione transcatetere efficace per la maggioranza delle aritmie possono essere considerati idonei all’attività sportiva agonistica, dopo aver eseguito un ECO e un HOLTER, purché:

– non presentino una cardiopatia causa di per sé di non idoneità;

– sia trascorso almeno un mese dall’intervento;

– l’ECG non mostri segni di preeccitazione ventricolare nel caso del WPW;

– siano asintomatici, senza recidive cliniche di tachicardia.

Lo SETE/SEE di controllo può essere consigliato nei casi in cui vi siano dubbi sull’efficacia dell’intervento (ablazione empirica, documentazione di tachicardia reciprocante ma assenza di inducibilità in corso di procedura ablativa ecc.). Negli altri casi, esso non è necessario. Nel caso della ablazione della FA efficace, l’attività agonistica può essere ripresa dopo un periodo di sei mesi durante il quale si dimostri l’assenza di recidive aritmiche, e comunque dopo sospensionedel trattamento anticoagulante e dei farmaci antiaritmici.

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ATTIVITÀ SPORTIVA NEI PORTATORI DI PACEMAKER (PM)

Nei soggetti cardiopatici portatori di PM la concessione dell’idoneità sportiva agonistica si basa sul tipo di cardiopatia sottostante e sulla presenza o meno di aritmie ventricolari o sopraventricolari associate.Ai soggetti portatori di PM senza evidenza di cardiopatia l’idoneità sportiva agonistica potrà essere concessa per gli sport a basso impegno cardiovascolare, previa valutazione con TE ed HOLTER dell’assenza di aritmie significative associate e di un adeguato incremento del battito cardiaco stimolato durante esercizio fisico. A tal fine, è fondamentale una scelta attenta del tipo e della programmazione del dispositivo. L’idoneità potrà essere concessa almeno 2-3 mesi dopo l’impianto dello stimolatore, in modo che la ferita possa rimarginarsi ed i cateteri fissarsi in modo adeguato. I soggetti portatori di PM dovranno essere scoraggiati dal praticare sport a rischio di traumatismi e/o associati ad elevato impegno dell’arto superiore ipsilaterale alla zona d’impianto, per la possibilità di danneggiamento del device e degli elettrocateteri. A tal fine, può essere previsto l’utilizzo di sistemi di protezione esterni del dispositivo. Inoltre, dovrà essere valutato attentamente il rischio di possibili interferenze elettromagnetiche e la pratica degli sport subacquei (per la possibilità di danni al generatore a causa dell’elevata pressione idrostatica) e quelli a rischio intrinseco. Dal punto di vista tecnico, è preferibile eseguire l’impianto di PM nella zona sottoclaveare controlaterale rispetto all’arto superiore dominante (anche in base al tipo di sport praticato) e, al fine di ridurre il rischio di inibizione da miopotenziali, l’utilizzo di cateteri bipolari.

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ATTIVITÀ SPORTIVA NEI PORTATORI DI DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE (ICD)

Buona parte dei soggetti portatori di ICD presenta una grave cardiopatia strutturale che di per sé controindica, nella maggioranza dei casi, la pratica dello sport agonistico. Nei soggetti portatori di ICD con funzione cardiaca normale o solo lievemente compromessa, nonché in quelli senza evidenza di cardiopatia strutturale, può essere concessa l’idoneità sportiva solo per attività agonistiche a minimo impegno. L’eventuale idoneità può essere concessa solo dopo almeno 6 mesi dall’impianto del device o dal suo ultimo intervento con stimolazione anti-tachicardica o shock, sia esso appropriato o meno. Infatti, la capacità del defibrillatore di interrompere aritmie ventricolari maligne durante sforzo fisico intenso non è ancora stata completamente provata. Inoltre, al fine di ridurre al minimo il rischio di shock inappropriati conseguenti alla tachicardia sinusale indotta dall’esercizio fisico o ad aritmie atriali scatenate dallo sforzo fisico, dovranno essere attentamente stabiliti, mediante valutazione con TE e HOLTER, i limiti di frequenza cardiaca ai quali fare intervenire il device, valutato il possibile utilizzo di farmaci beta-bloccanti o di altri farmaci antiaritmici ed istruiti adeguatamente i pazienti sui limiti d’intensità alla quale esercitarsi. I soggetti portatori di ICD dovranno essere scoraggiati dal praticare sport a rischio di traumatismi e/o associati ad elevato impegno dell’arto superiore ipsilaterale alla zona d’impianto, per la possibilità di danneggiamento del device e degli elettrocateteri. A tal fine, può essere previsto l’utilizzo di sistemi di protezione esterni del dispositivo. Inoltre, dovrà essere valutato attentamente il rischio di possibili interferenze elettromagnetiche e la pratica degli sport subacquei (per la possibilità di danni al generatore a causa dell’elevata pressione idrostatica) e quelli a rischio intrinseco.  Dal punto di vista tecnico, è preferibile eseguire l’impianto di PM nella zona sottoclaveare controlaterale rispetto all’arto superiore dominante (anche in base al tipo di sport praticato) e, al fine di ridurre il rischio di inibizione da miopotenziali, l’utilizzo di cateteri bipolari.

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Le diverse patologie aritmiche e i principi generali per l'idoneità

Sintomi di possibile origine aritmica : le sincopi Sintomi di possibile origine aritmica : le palpitazioni
Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : bradicardie e ritardi dell'attivazione Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : battiti prematuri
Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : tachicardie sopraventricolari Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : tachicardia ventricolare
Valutazione clinico-strumentale e criteri di idoneità nelle singole aritmie : malattie dei canali ionici Indicazioni all'ablazione nello sportivo
Attività sportiva nei portatori di Pace-Maker Attività sportiva nei portatori di defibrillatore impiantabile

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