Medicina dello sport

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Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

GLI AMBIENTI STRAORDINARI INTRODUZIONE

Possono essere definiti ambienti straordinari quelli in cui l’essere umano svolge attività lavorative, sportive o addirittura ludiche al di fuori dell’abituale contesto terrestre, ovvero esposto a condizioni microclimatiche critiche per l’omeostasi fisiologica. Rientrano, pertanto, in questo capitolo l’attività di volo, il paracadutismo, l’alpinismo, e l’attività subacquea, sia in apnea che in ARA. Gli stress di queste specifiche attività quali le accelerazioni, le vibrazioni, le variazioni di pressione ambientale, di temperatura e di umidità, rappresentano sfide per la moderna medicina, anche in relazione ad una sempre maggiore diffusione del volo sportivo e della subacquea, con conseguente allargamento del bacino d’utenza delle specifiche competenze dell’esperto in fisiologia e clinica degli ambienti straordinari. Saranno discusse le principali basi fisiologiche delle attività svolte in ambienti straordinari, ed analizzate le principali patologie cardiovascolari, al fine di fornire una serie di indicazioni e raccomandazioni, utili ai fini della definizione del giudizio di idoneità da parte del cardiologo e del medico dello sport.

ALTA QUOTA

La depressione barometrica tipica dell’ascensione verso quote elevate comporta l’aumentato rischio di andare incontro ai sintomi dell’ipossia e/o a quelli della malattia da decompressione. I sintomi dell’ipossia possono intervenire qualora si superi la quota dei 2500 metri in assenza di protezione individuale o di sistemi di protezione del mezzo aereo (pressurizzazione, erogatori di ossigeno ecc.). L’ipossia, oltre ai sintomi correlati ai danni funzionali o anatomici neurologici che, in relazione al grado raggiunto, possono arrivare fino alla perdita di coscienza e alla morte, può determinare una serie di effetti cardiovascolari come un notevole aumento della frequenza cardiaca, un aumento della pressione arteriosa (soprattutto per esposizioni prolungate o accompagnate da intensa attività fisica), aritmie, sindromi ischemiche. La malattia da decompressione può comparire (assai raramente) durante il volo per esposizioni a quote superiori ai 6000 metri, per lo più in occasione di un malfunzionamento del sistema di pressurizzazione. I sintomi sono correlati allo sviluppo di microbolle in grado di provocare embolizzazioni a livello del circolo polmonare o, in caso di shunt, del circolo sistemico.

 

MAL DI MONTAGNAACUTO, EDEMA POLMONARE E EDEMA CEREBRALE D’ALTA QUOTA

Sono patologie che tipicamente insorgono durante attività in alta montagna per tempi superiori alle otto ore. Il mal di montagna acuto è la forma più comune e può comparire ad altitudini di appena 2000-2500 metri. Esso è caratterizzato da cefalea, spossatezza, nausea, dispnea e disturbi del sonno. L’esercizio fisico, in genere, aggrava i sintomi. Il mal di montagna regredisce di solito in 24-48 h, ma occasionalmente evolve verso un edema polmonare e/o cerebrale. L’edema polmonare d’alta quota é una forma meno comune, ma più grave: si manifesta entro 24-96 h dopo una rapida ascesa al di sopra dei 2500 m (8000 piedi). È considerato un edema ad alta pressione con aumentata  permeabilità del microcircolo ed è caratterizzato da dispnea ingravescente, tosse irritativa, che produce escreato schiumoso e spesso striato di sangue, debolezza, atassia e può peggiorare rapidamente con il sopravvenire, nell’arco di poche ore, di coma e morte. L’edema cerebrale d’alta quota si manifesta con atassia, cefalea, confusione mentale e allucinazioni, assenza di rigidità nucale, mentre la pressione del liquido cefalo rachidiano, di normale composizione, può essere elevata. L’atassia deambulatoria è un segno predittivo affidabile e precoce. Il coma e la  morte possono sopravvenire entro poche ore dall’esordio dei sintomi.

ACCELERAZIONI GRAVITAZIONALI

Le accelerazioni inerziali che si sviluppano lungo lasse laterolaterale del corpo (asse y) determinano anisometropia e difficoltà nel mantenere la corretta posizione eretta del capo, con importante impegno osteo-articolare e muscolare. Le accelerazioni sviluppate lungo l’asse antero-posteriore (asse x) determinano problemi respiratori di tipo disventilatorio meccanico. Le accelerazioni sull’asse verticale d e l l ’ o rganismo (asse z) comportano uno spostamento della massa ematica (blood pooling) coerente con il vettore inerziale. Nel caso di accelerazioni positive (cosiddette accelerazioni “+Gz”), lo spostamento inerziale va dalla testa verso i piedi, determinando un ipoafflusso del circolo cerebrale, fino al completo annullamento per valori accelerativi superiori a 5-6 +Gz e conseguente G-LOC “Gravity- induced Loss of Consciousness”. In risposta a questo perturbamento emodinamico, l’apparato cardiovascolare risponde con tachicardia, aumentato inotropismo e vasocostrizione periferica. La contemporanea ipossia, dovuta all’accentuato mismatch ventilazione-perfusione a livello polmonare, e l’eventuale sforzo fisico causato dalla manovra protettiva fisiologica anti-G possono accentuare la tendenza alle aritmie (comunque molto frequenti, soprattutto durante le prove in centrifuga umana) e richiedere un impegno della riserva coronarica. Le accelerazioni negative con spostamento ematico dai piedi verso la testa (cosiddette accelerazioni “-Gz”) comporta un iperafflusso al circolo cerebrale con attivazione vagale marcata (bradicardia, vasodilatazione, effetto inotropo negativo e riduzione delle resistenze periferiche totali). L’esposizione ad accelerazioni -Gz seguite rapidamente da accelerazioni +Gz (volo acrobatico) determinano una brusca caduta della tolleranza a queste ultime, con possibilità di G-LOC anche a livelli di accelerazioni +Gz abitualmente ben tollerati.

STRESS TERMICI

L’omeostasi termica, attuata attraverso meccanismi finalizzati alla produzione o alla perdita di calore, viene condizionata da fattori intrinseci, quali scarsa assuefazione al microclima, svolgimento di attività fisica, costituzione, età e sesso, uso di farmaci, eventuali condizioni patologiche preesistenti, ed estrinseci, quali durata dell’esposizione, tasso di umidità, entità della ventilazione, uso di equipaggiamento tecnico.

Ipertermia

Di fronte ad un aumento della temperatura esterna, l’organismo mette in atto dei meccanismi di regolazione rappresentati dall’incremento della perdita di calore (mediante vasodilatazione cutanea, sudorazione, aumento della frequenza respiratoria) e dalla diminuzione della produzione di calore (anoressia, apatia e inerzia, diminuita increzione di TSH). Se, nonostante questi meccanismi, l’org a n i s m o non riesce a mantenere la giusta temperatura interna, si può andare incontro a condizioni patologiche generali, rappresentate da disidratazione,colpo di calore, esaurimento e crampi da calore.

Ipotermia

Nel caso di una diminuzione della temperatura esterna, l’organismo mette in atto meccanismi di regolazione rappresentati dall’aumento della produzione di calore (mediante brividi, aumento del senso di fame, incremento dell’attività muscolare volontaria, incremento della secrezione di adrenalina e noradrenalina) e dalla diminuzione della perdita di calore (vasocostrizione cutanea, orripilazione). Se, nonostante questi meccanismi, l’organismo non riesce a mantenere l’omeostasi termica, si può andare incontro a condizioni patologiche generali, quali assideramento, cefalea vascolare emicranica, crisi ipertensive, fenomeno di Raynaud, crioglobulinemia, o condizioni patologiche locali quali il congelamento.

IPERBARISMO E BLOOD SHIFT

Si è osservato che, durante immersioni in apnea e, in maniera ridotta, durante immersione con autorespiratori ausiliari (ARA, autorespiratore ad aria), tanto maggiore è la profondità raggiunta, tanto maggiore è il richiamo di sangue dagli arti superiori ed inferiori verso il centro dell’organismo, anche attraverso una maggiore vasocostrizione periferica. Tale quantità di sangue si localizza essenzialmente a livello del mediastino e, specificamente, agli ili polmonari. Tale fenomeno si determina anche a causa del “collasso” degli spazi aerei polmonari, dovuto all’aumentata densità dell’aria alveolare da iperbarismo. Data la presenza di un’aumentata quantità di fluido (sangue), come tale incomprimibile, non si assiste all’implosione o schiacciamento con l’aumento della pressione idrostatica. Inoltre, l’aumento del ritorno venoso garantisce il mantenimento di una gittata cardiaca adeguata alle esigenze degli organi vitali quali cervello, cuore e reni. Naturalmente si assiste ad una dilatazione delle cavità cardiache essenzialmente destre che provocherà lo stiramento delle fibre atriali con successiva aumentata increzione di peptidi natriuretici. Durante la risalita si assisterà all’inversione di questo fenomeno con dilatazione delle sezioni sinistre del cuore, che consente una corretta distribuzione della massa ematica all’intero organismo. L’immersione in apnea non comporta la formazione di micro bolle mentre l’utilizzo di apparecchi ausiliari di respirazione determinano sempre la produzione di bolle gassose nel torrente circolatorio in quantità proporzionale al tempo di immersione ed alla profondità raggiunta. Tali microbolle possono determinare la comparsa di malattia da decompressione, sindrome a diversa espressione clinica causata dalla rapida riduzione della pressione ambiente. Questa riduzione porta il gas inerte, che è in soluzione fisica nei tessuti, ad entrare in fase gassosa; ciò risulta nella formazione di bolle gassose nei tessuti, nelle arterie e nelle vene. Durante l’immersione, soprattutto in apnea, il blood shift determina un’importante bradicardia, che deve essere tenuta presente nei soggetti con bradicardia a riposo e BAV di 1° grado; l’utilizzo di farmaci betabloccanti deve essere tenuto in conto per la determinante bradicardica. Si deve considerare anche la possibilità di una relativa disidratazione durante l’immersione, aggravata dall’uso di farmaci diuretici che comporta anche una maggiore aggregabilità piastrinica con aumentata incidenza di malattia da decompressione.

 

PROBLEMI CORRELATI CON L’IDONEITÀ AGONISTICA

Gli elementi di rischio intrinseco descritti si possono incontrare in attività sportive come:

– aviazione da diporto o sportiva (deltaplano, ULM, compreso il volo acrobatico);

– paracadutismo;

– parapendio;

– alpinismo;

– attività subacquea;

– sport motoristici.

Nella valutazione di qualunque condizione patologica ai fini del giudizio di idoneità o non idoneità al volo devono essere considerati elementi diversi dal generico rischio clinico, per le evidenti conseguenze che un’incapacitazione improvvisa in volo possono determinare. In quest’ottica, il primo elemento da determinare è la soglia di rischio accettabile per eventi clinici acuti, cioè la regola dell’1%, accettata internazionalmente in campo aeromedico. Il rischio dell’1% di incapacitazione improvvisa in volo per patologia cardiovascolare si identifica con un tasso di mortalità dell’1% per anno per ogni singola patologia cardiovascolare. La regola dell’1% è ritenuta accettabile per il lavoro aereo, cioè per attività di volo svolta su velivoli con 2 piloti a bordo; per velivoli con unico pilota, come nel caso del volo militare e del volo acrobatico, la regola deve essere applicata con criteri ancor più restrittivi. L’attività certificativa in ambito aeromedico viene svolta in base a norme nazionali ed europee di riferimento, che fungono non semplicemente da linee-guida, ma da norma cogente a cui lo specialista deve attenersi.

– Ai sensi del D.M. 15 settembre 1995 n° 128 “Requisiti psicofisici per conseguire e mantenere in esercizio licenze e attestati aeronautici (DGAC-MED)” per l’idoneità allo svolgimento delle mansioni previste dalla I classe di visita di cui all’art. 29 del DPR 18 novembre 1988 n° 566, cioè le attività professionali di volo, sia il primo rilascio che tutti i successivi rinnovi devono essere effettuati esclusivamente presso gli Istituti Medico-Legali dell’A.M. e presso gli ambulatori specialistici del Servizio per l’assistenza sanitaria al personale navigante del Ministero della Salute (SASN).

– Per l’idoneità allo svolgimento delle mansioni previste dalla II classe di visita di cui all’art. 29 del DPR 18 novembre 1988 n° 566, cioè le attività non professionali di volo, il primo rilascio deve essere effettuato esclusivamente presso gli Istituti Medico-Legali dell’A.M. e presso gli ambulatori specialistici del Servizio per l’assistenza sanitaria al personale navigante del Ministero della Sanità (SASN); i successivi rinnovi dell’idoneità possono essere rilasciati anche dagli Ospedali Militari, dai Centri di Medicina dello Sport del CONI, da un Ufficiale Medico in SPE dell’A.M., da un medico specialista in Medicina Aeronautica e Spaziale o in medicina dello sport.

– Per quanto riguarda gli accertamenti di idoneità psicofisica per il rilascio e il rinnovo della licenza di paracadutista, la norma prevede che le visite mediche possono essere effettuate “oltre che presso gli ambulatori specialistici del SASN e gli II.MM.LL dell’A.M., anche presso gli Ospedali Militari, i Centri di Medicina dello Sport del CONI, da un Ufficiale Medico in SPE dell’A.M., un medico specialista in Medicina Aeronautica e Spaziale o in medicina dello sport.”

– L’attività di volo da diporto o sportivo è invece regolamentata dalla legge 25 marzo 1985 n° 106 e successive modificazioni e integrazioni, tra cui il DPR 5 agosto 1988 n° 404 “Regolamento di attuazione” che, all’art. 14 prescrive che “l’idoneità psicofisica necessaria per svolgere attività di volo da diporto o sportivo può essere certificata da un Istituto Medico Legale dell’A.M., da una Unità Sanitaria Locale, da un Medico militare dell’A.M., da un medico specializzato in medicina dello sport ovvero in medicina aeronautica e spaziale”. In considerazione degli aspetti fisiopatologici precedentemente sintetizzati, le attività sportive “straordinarie” sono riclassificate nel Gruppo B, come attività sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo neurogeno, caratterizzate da incrementi medi-elevati principalmente a carico della frequenza cardiaca (vedi tabella Classificazione degli sport). Esse sono così raggruppate:

– deltaplano;

– parapendio, ultraleggero a motore (accelerazioni Gz limitate per entità e durata; quote raggiunte limitate; importante impatto emotivo);

– volo acrobatico (rilevanti accelerazioni Gz; quote raggiunte limitate; importante impatto emotivo);

– paracadutismo fino a quote di 10.000 piedi (3048 metri) (modesta esposizione all’ipossia; non protratte accelerazioni Gz; importante impatto emotivo; stress termico);

– paracadutismo a quote superiori a 10.000 piedi (3084 metri) (rischio ipossico rilevante; più rilevanti accelerazioni Gz; importante impatto emotivo; rilevante stress termico);

– attività subacquea in apnea (rilevante blood shift; bradicardia estrema in relazione alla profondità raggiunta; ipossia; stress termico; rischio di sincope; importante impatto emotivo);

– attività subacquea con autorespiratore ad aria (malattia da decompressione; stress termico; importante impatto emotivo).

Il solo alpinismo (ipossia; stress termico; rischio malattia d’alta montagna) viene classificato nel Gruppo C (attività sportive con impegno cardiocircolatorio di pressione).

Aritmie

Per i criteri di idoneità si rimanda al capitolo sulle aritmie. Gli sport “straordinari” fanno alcune eccezioni in caso di:

Bradiaritmia sinusale

L’idoneità può essere concessa ai soggetti con FC < 50 min dopo aver effettuato i seguenti accertamenti: TE, HOLTER ed ECO. Non possono essere considerati idonei soggetti che presentino pause sinusali > 3 sec all’HOLTER, cardiopatie associate o sintomi correlabili con bradicardia. Per l’attività di volo acrobatico e per l’attività iperbarica, pause sinusali > 2.5 sec all’HOLTER sono causa di non idoneità. Per l’attività iperbarica in apnea si deve tenere in considerazione che frequenze inferiori a 50 battiti al minuto possono essere accentuate dal blood shift con aumento del rischio di sincope. Tali soggetti devono necessariamente essere sottoposti a TE e HOLTER.

Disturbi di conduzione intraventricolare

Valgono le stesse indicazioni per la concessione dell’idoneità all’attività agonistica che valgono per gli altri sport, ad eccezione dell’attività di volo acrobatico che richiede, nel caso di BBDx completo, un periodo di un anno di limitazione dell’attività con la presenza a bordo di un secondo pilota con idoneità senza restrizioni. Nel caso di BBS tale periodo è protratto a tre anni.

Ablazione trans catetere con radiofrequenza

L’idoneità potrà essere presa in considerazione a distanza di almeno sei mesi dalla procedura ablativa dopo aver eseguito lo studio elettrofisiologico che dimostri l’efficacia del trattamento e seguito da controlli annuali con TE e HOLTER.

Pacemaker

L’idoneità può essere concessa nel caso non coesista cardiopatia organica, il pacemaker sia bipolare, il soggetto non sia pacemaker dipendente, segua un adeguato follow-up, e, per l’attività di volo, solo quando sia garantita la presenza di un secondo pilota qualificato a bordo. In ogni caso occorrerà escludere l’eventuale interferenza dell’equipaggiamento individuale (attività di volo, alpinismo e attività subacquea per i sistemi di contenimento e di sicurezza, cinghiaggi e l’uso di apparecchi di equilibrio emodinamico, jacket) con il dispositivo di elettrostimolazione per la possibile frattura del sistema elettroconduttivo che è causa di inidoneità.

Cardiopatie congenite

Pervietà del dotto arterioso

Se non emodinamicamente significativo può essere concessa l’idoneità sia per l’attività subacquea che per il volo e per l’alpinismo. La chiusura del dotto arterioso con device o chirurgica può consentire l'idoneità quando non residui ipertensione polmonare e impegno ventricolare.

Difetto interatriale tipo ostium secundum o seno venoso

È causa di inidoneità assoluta per l’attività subacquea con autorespiratore e per il volo acrobatico per la possibilità di passaggio di microbolle per inversione dello shunt. Per l’attività subacquea in apnea ove il DIA non sia emodinamicamente significativo e in presenza di camere cardiache nei limiti è concessa l’idoneità sportiva. È comunque obbligatoria l’effettuazione annuale di ECO, TE e HOLTER.

Difetto interatriale tipo tipo ostium primum

Sono sempre causa di inidoneità per attività subacquea e volo acrobatico. La correzione, chirurgica o con device, trascorsi sei mesi dall’intervento, consente la concessione dell’idoneità una volta effettuata l’ECO transesofageo con contrasto ed un esame HOLTER in assenza di terapia antiaritmica e antiaggregante.

Forame ovale pervio

La presenza del forame ovale pervio controindica l’attività subacquea con autorespiratori per il possibile rischio di embolie paradosse. Pertanto, è importante effettuare almeno un ECO in questi soggetti. Il sospetto di forame ovale pervio andrà approfondito con ECO trans esofageo o Eco trans-cranico. In presenza di malattia da decompressione accertata, oltre all’attività subacquea con autorespiratore, la non idoneità è estesa anche al volo acrobatico. L’idoneità può essere concessa, dopo almeno sei mesi dalla chiusura del difetto con device e dopo la sospensione della terapia antiaggregante, previa effettuazione di ECO transesofageo, ECO transcranico, per la possibilità di shunt artero-venosi polmonari associati, e di HOLTER. Nel caso di attività subacquea in apnea, la presenza del forame ovale pervio consente la concessione dell’idoneità all’attività agonistica in quanto non è possibile la formazione delle microbolle legata al tempo di immersione e alla profondità raggiunta. Inoltre, la presenza del forame ovale pervio consente la possibilità di scarico dell’ipertensione polmonare che si crea in immersione attraverso l’eventuale comunicazione.

Difetto interventricolare

Sono sempre causa di inidoneità assoluta quando emodinamicamente significativi per l’attività subacquea e per il volo acrobatico per il rischio potenziale di embolie paradosse. Per i difetti interventricolari inimi (Roger) la pressione nel ventricolo sinistro è comunque superiore a quella del ventricolo destro, permettendo quindi la concessione dell’idoneità anche per l’attività subacquea con autorespiratore. Negli altri sport in ambienti straordinari annualmente vanno  effettuati ECO ed HOLTER. La correzione chirurgica o con device, trascorsi sei mesi dall’intervento, consente la concessione dell’idoneità una volta effettuata l’ECO con contrasto ed HOLTER in assenza di terapia antiaritmica e antiaggregante.

Valvulopatie

Sono in genere causa di non idoneità. L’idoneità può essere presa in considerazione nelle forme di scarsa rilevanza emodinamica in assenza di dilatazione delle camere cardiache. Il prolasso della valvola mitrale è causa di inidoneità per l’attività di volo acrobatico, non per le restanti attività di volo. Negli altri sport deve essere valutato il rischio aritmico con TE ed HOLTER come stabilito nel capitolo specifico, al quale si rimanda.

Protesi valvolari

Le protesi valvolari meccaniche sono sempre causa di inidoneità. L’idoneità può essere presa in considerazione dopo un anno dall’impianto di protesi valvolari biologiche e dopo interventi di plastica ricostruttiva in assenza di insufficienze valvolari e stenosi emodinamicamente significative, una volta esclusa la presenza di aritmie e  l’uso di farmaci antiaggreganti e antiaritmici.

Ipertensione arteriosa

L’ipertensione arteriosa quando ben controllata dalla terapia medica, compatibile con le normative antidoping vigenti, consente il rilascio dell’idoneità. Particolare attenzione dovrà essere posta all’uso dei farmaci quali diuretici in soggetti che espongono al rischio di disidratazione (ambiente desertico e volo acrobatico) e nell’attività subacquea dove, a causa del blood shift, vi è un aumento fisiologico della diuresi e la conseguente emoconcentrazione, con possibile esposizione al rischio di accentuata aggregazione piastrinica e quindi di sviluppo della malattia da decompressione. L’uso di betabloccanti è da considerare attentamente per la accentuazione della bradicardia durante blood shift e tale uso deve essere limitato a casi selezionati. Il volo commerciale è concesso nei soggetti ipertesi in quanto la pressurizzazione della cabina non determina squilibri emodinamici

Cardiopatia ischemica

Le attività in ambienti straordinarie sono in genere proibite a pazienti con cardiopatia ischemica, sulla base di quanto stabilito nel capitolo specifico. In casi particolari, l’idoneità può essere presa in considerazione per le attività di volo, con cadenza semestrale e solo con la presenza a bordo di un secondo pilota con idoneità senza restrizioni. I soggetti dovranno essere catalogati a basso rischio, ad un anno dall’evento o dall’intervento di rivascolarizzazione (by-pass o PTCA), dopo effettuazione di coronarografia di controllo che dimostri stenosi non superiori al 30% in tronco comune e DA, od al 50% nei rimanenti vasi (eccetto il vaso causa dell’infarto). L’ecocardiografia non dovrà mostrare significative anomalie della cinesi globale e regionale e l’HOLTER dovrà escludere aritmie significative e segni di ischemia residua. Il TE andrà effettuato ogni sei mesi, in assenza di ischemia residua; nelle successive visite può essere indicata l’effettuazione della scintigrafia miocardica (a cadenza annuale) che deve dimostrare l’assenza di ischemia residua.

Indice dei Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico COCIS 2009

Comitato COCIS 4° edizione "Del ventennale " Prefazione

Classificazione degli sport in relazione all’impegno cardiovascolare

Lo screening cardiologico dell’atleta

Aritmie cardiache e condizioni cliniche potenzialmente aritmogene

Cardiopatie congenite e valvolari acquisite

Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi

Ipertensione arteriosa sistemica

Cardiopatia ischemica

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche:   L’atleta master

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta paralimpico

L’idoneità cardiologica in presenza di problematiche specifiche: L’atleta diabetico

Gli ambienti straordinari

Valore e limite dei test genetici in Cardiologia dello sport cocis genetica.htm

Aspetti medico-legali ed organizzativi

Effetti cardiovascolari dei farmaci di interesse medico sportivo

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