Aspetti medico-legali ed organizzativi

R. Guglielmi, S. Simplicio, F. Giada, L. D’Andrea, A. De Francesco, U. Guiducci

 Aspetti medico-legali

 La prescrizione medica dell’esercizio fisico nei soggetti sani e nei cardiopatici è certamente un atto delicato e non privo di rischi e presenta le stesse responsabilità dal punto di vista medicolegale della prescrizione di un atto chirurgico, di una dieta o di un trattamento farmacologico .

Infatti, ferma restando l’esistenza di numerosi vantaggi per i soggetti che praticano attività fisica, non bisogna trascurare le molteplici controindicazioni all’esercizio e dimenticare che un training mal condotto può avere effetti negativi sulla salute.

 Esistono norme giuridiche che riconoscono espressamente all’attività fisico-sportiva il ruolo di pratica “diretta alla promozione della salute individuale e collettiva”. 

 La prescrizione medica dell’esercizio fisico

 Il D.M. 18/2/1982 sulla tutela sanitaria delle attività sportive prevede il rilascio di un “certificato di buona salute” per la pratica delle attività sportive non agonistiche e di un “certificato specialistico” per quelle agonistiche.

Quando, invece, si intende proporre l’attività fisica a scopo preventivo/terapeutico non viene meno la necessità di un adeguato controllo medico, ma solo quello di una “certificazione di idoneità”, debitamente sostituita da altro atto medico, quale quello di una prescrizione farmacologica o dietoterapica .

Il punto fondamentale della prescrizione dell’esercizio fisico a scopo preventivo/terapeutico resta la visita medica la quale, corredata di opportuni accertamenti specialistici, ha lo scopo di valutare lo stato di salute e di efficienza fisica dei soggetti candidati alla attività fisica, al fine di evitare i potenziali rischi indotti da un esercizio fisico “non controllato”. Per tale prescrizione è proponibile l’individuazione di una scheda sanitaria (protocollo diagnostico), attraverso la quale il medico potrà rispettare le linee guida e le indicazioni poste dalla medicina secondo lo stato dell’arte.L’adozione di questa scheda, pertanto, potrebbe limitare al massimo la probabilità di commettere errori nella valutazione del soggetto, evitando grossolane esposizioni a rischi generici o specifici.

La scheda dovrà comprendere una accurata anamnesi, un esame obiettivo completo e dovrà essere prevista la possibilità di allegare gli esami strumentali e di laboratorio consigliati dai percorsi clinico-diagnostici.

Saranno indicate, poi, le norme da seguire per il rispetto dell’attuale giurisprudenza e deontologia in tema di privacy e di consenso informato.

Particolare cura, infine, sarà posta nell’indicare in maniera corretta le dosi e la tipologia dell’esercizio fisico. Dovranno quindi essere specificati il tipo e l’intensità degli esercizi, la loro durata, frequenza, progressione e modalità di esecuzione.

 Inoltre, dovrà essere indicato se il training dovrà essere eseguito a domicilio, oppure in ambiente medico controllato. Il soggetto non potrà, in ogni caso, estendere tale prescrizione nei confronti di altre attività a lui gradite, senza aver consultato nuovamente il parere del medico. Infine, la prescrizione avrà una validità limitata nel tempo, in quanto vi è la necessità di effettuare periodicamente delle visite mediche di controllo, la tempistica delle quali dovrà essere riportata nella scheda.

Consenso informato Previo il rilascio dell’informativa, la medicina legale ribadisce l’importanza di un consenso informato da parte del soggetto che si sottopone a visita medica ed agli ulteriori accertamenti (ancorpiù se tale accertamenti sono invasivi e quindi “rischiosi”), nonché di un consenso alla successiva prescrizione dell’esercizio fisico.

Ciò deve avvenire sempre nel rispetto dei ben noti parametri in uso nella pratica clinica, fondati sulla valutazione “caso per caso” e sul rapporto “rischio/beneficio”.

Anche il Codice di Deontologia Medica, all’articolo 74, richiama la necessità di una “adeguata informazione al soggetto sugli eventuali rischi e benefici che la specifica attività sportiva può comportare”.

Nel caso di soggetti di minore età, il consenso dovrà prevedere obbligatoriamente il coinvolgimento di entrambi i genitori. La giurisprudenza più attuale, infatti, ha indicato la necessità di un accordo tra i due genitori; i moduli per il consenso dovranno quindi prevedere l’apposizione di entrambe le firme.

Si ricorda che, in caso di disaccordo tra i due genitori o in caso di diniego, qualora il medico ritenga indispensabile l’esecuzione di un training a scopo preventivo/terapeutico, lo stesso potrà avvisare dell’accaduto il Giudice Tutelare che provvederà a disporre per il meglio. Infine, la dottrina afferma che ogni decisione presa dai genitori dovrà essere in pieno accordo coi desideri del minore, il quale dovrà essere presente ai colloqui tra medico e genitori. La mancanza di consenso informato comporta una responsabilità in caso di lesioni colpose o, nei casi più tragici, di decesso colposo, derivante da esercizio della professione medica sempre che, come si dirà in seguito, sussista una rilevante incidenza statistica dell’evento lesivo quale conseguenza dell’attività fisica praticata dal paziente, affetto dalla patologia osservata dal medico. Quanto, poi, alle corrette modalità di informazione e di manifestazione del consenso, va osservato che non può ritenersi assolto tale obbligo per il fatto che al paziente (od ai genitori esercenti la patria potestà sul minore) venga consegnato un prestampato non firmato, né controfirmato, assolutamente generico, non contenente né il nominativo del paziente, né la patologia osservata, né le relative indicazioni terapeutiche. In ogni caso, poi, ritiene la giurisprudenza di merito: “la firma di un eventuale modulo prestampato non può mai ridursi ad un atto formale, teso in via prioritaria a precostituire una dichiarazione di esonero da responsabilità (in termini, Tribunale Milano, 18/giugno/03). A tal fine può essere utile il seguente modello di dichiarazione: Privacy Per applicazione al settore sportivo della legge sulla privacy (legge n. 675/1996) e per trasparenza, come più volte indicato dal Garante per la protezione dei dati personali, il giudizio sulla necessità del training a scopo preventivo/terapeutico deve trovare espressione in un’apposita prescrizione rilasciata al paziente. Inoltre, sarà necessario ottenere il consenso del soggetto al trattamento dei suoi dati personali che saranno forniti ai Centri Sportivi per l’esecuzione del training prescritto. A tal scopo, la documentazione conseguita dovrà essere conservata per un periodo di almeno 5 anni dalla data della visita, sia dal Centro Medico sia dal Centro Sportivo. Responsabilità professionale In questo ambito, la responsabilità professionale per i Sanitari si pone soprattutto nei confronti della valutazione diagnostica e del giudizio di idoneità del soggetto all’esercizio fisico, nonché nelle eventuali ripercussioni negative del training . In tema di responsabilità professionale, la patologia di maggiore interesse è certamente quella cardiovascolare, in quanto non sempre di facile valutazione con le indagini strumentali attualmente a nostra disposizione ed in grado di determinare eventi sfavorevoli gravemente invalidanti o addirittura mortali. Oltre agli obblighi generici di correttezza nella tecnica di esecuzione delle indagini, nelle conclusioni diagnostiche e nella prognosi, esistono norme di legge che rappresentano un ulteriore vincolo di mezzi e fini cui si è obbligati (si considerino, ad esempio, i numerosi articoli del Codice Penale e del Codice Civile sulla responsabilità contrattuale, extracontrattuale, sulla responsabilità per reato commissivo ed omissivo, sul nesso di causa, sull’elemento soggettivo del reato). In riferimento alla problematica che ci occupa, occorre soffermarci sui più recenti orientamenti giurisprudenziali in tema di accertamento della responsabilità medica a titolo di colpa e di causalità omissiva. Ed invero, a tal uopo, in primo luogo, occorre stabilire se la condotta del medico (ad esempio in caso di rilascio di un certificato omettendo di prescrivere i necessari esami) possa esser ritenuta colposa perché abbia violato i parametri della comune diligenza, prudenza e perizia, ovvero perché abbia violato le regole tecniche (ed i protocolli) della scienza medica di settore. In caso affermativo, poi, dovrà essere accertata l’esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e l’evento lesivo. Anche tale accertamento, teso a stabilire se la condotta avuta, ove attuata dal medico, avrebbe impedito il verificarsi dell’evento, dovrà essere effettuato sulla base delle leges artis di riferimento. Solo laddove le cosiddette leggi di copertura (scientifiche e statistiche) non consentano di concludere con ragionevole certezza od almeno in termini di “elevata” probabilità per l’esistenza del nesso causale, sarà necessario verificare ulteriormente l’esistenza di un possibile decorso causale alternativo (ossia l’esistenza di eventuali processi causali alternativi) onde concludere con ragionevole certezza per la non imputabilità dell’evento lesivo, sotto il profilo causale, al medico. Al pari delle situazioni in cui sono in ballo degli atleti, con il loro valore di mercato ed i conseguenti interessi delle società sportive, è compito dei Sanitari individuare i casi in cui il paziente abbia un qualche interesse a simulare o dissimulare un quadro patologico. Il rapporto medico-paziente, infatti, è solitamente incentrato su un rapporto di fiducia reciproca ma, allorquando entrano in ballo interessi economici o di altro genere, capita frequentemente di trovarsi di fronte a simulazioni di ogni sorta: allegazione, fissazione, dissimulazione, attenuazione, aggravamento, eccetera. Il fine di tali simulazioni potrebbe semplicemente essere, come accade nel campo della prescrizione di cure termali, quello di godere dei vantaggi di una palestra o di una “vacanza dal lavoro” per finti fini terapeutici. Il Codice Deontologico, all’articolo 74 in tema di “Accertamento dell’idoneità fisica”, chiarisce che le valutazioni mediche devono essere “ispirate a esclusivi criteri di tutela della salute e della integrità fisica e psichica del soggetto”. Viene formulato, quindi, un esplicito riferimento alle simulazioni o dissimulazioni ed agli eventuali interessi dei Centri Sportivi in connivenza con i Sanitari. Qualora il medico, pur essendo consapevole delle controindicazioni presenti, rilasci un giudizio di idoneità allo svolgimento di un regime di attività fisica, si configura il reato di connivenza con i Centri Sportivi. Questa correità, di per sé punita dal codice penale e dall’ordine dei medici, porterebbe il medico ad essere imputato non più per semplice colpa, ma per il ben più grave reato di dolo.

 L’attività fisica a scopo preventivo/terapeutico, a nostro avviso, dovrebbe essere condotta sotto la supervisione di medici qualificati (Specialisti in Medicina dello Sport e/o in Cardiologia). È lo stesso Codice di Deontologia Medica che all’articolo 75 indica “l’obbligo, in qualsiasi circostanza, di valutare se un soggetto può ... proseguire l’attività fisica. All’interno dei Centri Sportivi in cui si pratica esercizio fisico a scopo preventivo/ terapeutico, quindi, è auspicabile la presenza di un medico deputato al monitoraggio delle condizioni psicofisiche dei soggetti. Qualora durante il training si verificassero eventi avversi, i medici che assistono anche in maniera saltuaria od occasionale i soggetti impegnati in queste attività fisiche, solo in caso di omissione o prescrizione errata (specialmente se in difformità alle linee guida e/o alla certificazione di idoneità) potrebbero essere chiamati a rispondere per l’evento dannoso verificatosi.

Standard organizzativi per i centri medici

Analizzando la struttura della scheda sanitaria da noi individuata per la prescrizione medica dell’esercizio fisico e la letteratura internazionale, è possibile definire gli standard organizzativi e qualitativi dei Centri Medici ove viene svolta tale attività. Le norme vigenti (D.M. 18 febbraio 1982) prevedono che, per le attività sportive agonistiche, la certificazione d’idoneità possa essere rilasciata solo da medici specialisti in Medicina dello Sport. L’idoneità per le attività non agonistiche o amatoriali, invece, può essere rilasciata da qualsiasi altro medico. Tenuto conto della delicatezza dell’impegno diagnostico/prognostico sarebbe opportuno che i Centri Medici dove si prescrive l’esercizio fisico avessero nel loro organico medici specialisti in Cardiologia e/o in Medicina dello Sport. I Centri Medici dovranno essere attrezzati di semplici ma fondamentali possibilità diagnostiche e rispettare alcuni standard organizzativi. In primis, dovranno possedere le attrezzature ed i requisiti standard di ogni altro ambulatorio, anche in ottemperanza a quanto previsto dai requisiti disposti dai regolamenti regionali sugli accreditamenti e dalla Legge 626/94 “misure per la tutela della salute e per la sicurezza dei lavoratori durante il lavoro”. La visita per l’idoneità all’attività fisica a scopo preventivo/terapeutico inizia con una raccolta anamnestica ed un esame obiettivo da riportare su una specifica ed obbligatoria scheda clinica personale. Il passo successivo prevede l’esecuzione di alcuni esami strumentali e/o di laboratorio. Gli esami fondamentali sono rappresentati dall’elettrocardiogramma a 12 derivazioni, dal test ergometrico e dalla spirometria. Il Centro Medico dovrà perciò essere dotato almeno di un elettrocardiografo, di un ergometro (cicloergometro e/o treadmill) e di uno spirometro, in modo da poter eseguire in loco le suddette indagini. Dovranno essere disponibili un carrello per le emergenze ed un defibrillatore, secondo quanto raccomandato dalle linee guida internazionali per l’esecuzione delle prove da sforzo . In molti soggetti saranno indispensabili ulteriori approfondimenti diagnostici, quali l’ecocardiogramma, gli esami ematochimici, eccetera. Sarà interesse del Centro Medico stabilire eventuali accordi con una struttura sanitaria esterna per la loro esecuzione. Inoltre, dovrebbe essere prevista la consulenza di specialisti esterni, competenti per le eventuali patologie emerse nel corso della visita medica, quali Pneumologi, Neurologi, Ortopedici, eccetera. Per i soggetti minori, invece, dovrebbe essere necessaria la consulenza di un Pediatra. Resta fermo il fatto che il paziente è comunque libero di eseguire gli stessi esami e valutazioni specialistiche in una qualsiasi struttura sanitaria a lui comoda o gradita, nel rispetto della “libera scelta del luogo di cura”, principio fondamentale del rapporto medicopaziente. È vietato, infatti, qualsiasi accordo che tenda ad influire sul diritto di libera scelta del cittadino; il medico, pertanto, potrà consigliare, “ma non pretendere”, la struttura convenzionata (articolo 24 del Codice di Deontologia Medica). È scontato rammentare che, qualora alcuni accertamenti vengano eseguiti esternamente (per richiesta del malato o per esigenze del Centro Medico), sarà compito del medico accertarsi che questi siano stati eseguiti correttamente ed in un tempo sufficientemente recente. In questa ottica, appare quanto mai utile per i Centri Medici, soprattutto per quanto riguarda gli aspetti cardiologici (quelli cioè più rilevanti dal punto di vista clinico e medico- legale), un modello organizzativo tipo “hub and spoke” . Questo sistema prevede la classificazione dei Centri Medici operanti in un determinato ambito territoriale, in tre differenti livelli di complessità. Tutti e tre i livelli lavorerebbero collegati tra loro in modo organico e pianificato .

Nei Centri Medici di I livello si effettuerebbero la visita di base e la prescrizione dell’esercizio per i soggetti a basso rischio, quali i soggetti giovani e sani, quelli adulti senza fattori di rischio e quelli sedentari.

Ai Centri Medici di II livello, invece, è richiesto un giudizio sui soggetti con anomalie alla visita di base. Questi pazienti, infatti, necessitano di un preciso inquadramento clinico attraverso l’effettuazione di esami strumentali quali l’ecocardiogramma e l’elettrocardiogramma dinamico. Tali centri potrebbero prescrivere programmi di allenamento per i soggetti a rischio basso e moderato, quali quelli con fattori di rischio plurimi e/o con cardiopatia stabilizzata.

I Centri Medici di III livello, infine, collocati prevalentemente negli Istituti Universitari e/o nelle grandi Aziende Ospedaliere, dovrebbero avere la possibilità di eseguire tutte le altre indagini strumentali necessarie: eco-stress, eco transesofageo, tilt testing, metodiche nucleari, TAC, risonanza magnetica, studio elettrofisiologico, cateterismo cardiaco con coronarografia, eccetera. A loro sarebbe affidata la valutazione dei pazienti più complessi e a più elevato rischio . La documentazione prodotta dovrà essere conservata per un tempo di almeno cinque anni. Questo, per rispondere ai dettami di legge e per venire incontro alle esigenze imposte dalle successive visite di controllo. Conseguentemente, in conformità a quanto stabilito dal Codice di Deontologia Medica, dalla legge sulla Privacy (Legge 675/96) e dal Codice Penale, il Centro Medico dovrà avere la possibilità di custodire diligentemente tali dati sensibili, lontano da “occhi curiosi ed indiscreti”, mediante archivi cartacei (armadi o cassettiere) e/o informatici (computer o database).  

Standard organizzativi per i centri sportivi

I Centri Sportivi nei quali si pratica l’attività fisica a scopo preventivo/terapeutico devono possedere specifici requisiti organizzativi e qualitativi . Nel panorama nazionale si osserva una netta carenza di normativa sul tema. Su queste basi, abbiamo individuato alcuni requisiti da rispettare per la sicurezza in ambito sanitario dei soggetti che praticano esercizio fisico, senza entrare in materia di sicurezza negli ambienti di lavoro, già regolamentata dalla Legge 626 del ’94 e i cui requisiti vengono accertati in fase di concessione delle autorizzazioni di legge. Altre indicazioni si sono evinte ricalcando i regolamenti disposti dal CONI per le gare sportive agonistiche. È opportuno che ogni Centro Sportivo possieda un medico di riferimento. Il gold standard vorrebbe che questo, assieme al personale dello staff tecnico, avesse sostenuto corsi di BLS (Basic Life Support), con la conoscenza dei protocolli per la rianimazione cardiopolmonare. Sempre in tema di gold standard qualitativi ed organizzativi, occorre ricordare le possibilità oggi offerte dai defibrillatori semiautomatici. L’impiego di tali dispositivi potrebbe essere di grande utilità nei Centri Sportivi dove si pratica attività fisica preventivo/terapeutica nei soggetti anziani e cardiopatici. I Centri Sportivi dovrebbero essere dotati di una piccola infermeria e di tutti i materiali necessari alle piccole e grandi emergenze, dalle ferite agli eventi cardiovascolari. In questo luogo il Sanitario del Centro Sportivo potrà valutare, in maniera sistematica oppure solo all’occorrenza, le condizioni cliniche e cardiocircolatorie dei soggetti. Pertanto, sarà necessario equipaggiare l’infermeria di un lettino, di un fonendoscopio, di uno sfigmomanometro e possibilmente di un elettrocardiografo. Sull’esperienza del Servizio 118, si va consolidando la prassi della trasmissione in tempo reale, per via informatica o telefonica, dei tracciati ECG. L’adozione di questa tecnica è proponibile anche per i Centri Sportivi. In tal modo, nel caso si verificasse un’emergenza, il personale sanitario presente e/o lo staff tecnico avrebbe l’opportunità di soccorrere i pazienti, effettuare un esame elettrocardiografico ed avere immediatamente una consulenza, da parte di una struttura sanitaria di riferimento, per impostare la corretta terapia e/o richiedere il trasporto del soggetto in ospedale. Per loro compito, i Centri Sportivi dovranno visionare e conservare la documentazione clinica del paziente. Per questo, dovranno rispettare gli stessi requisiti individuati per i Centri Medici (archivi cartacei e/o informatici).

Strategie per implementare l’attività fisica

Come riportato nel secondo capitolo del presente documento, nonostante gli effetti benefici sulla salute riconosciuti all’esercizio fisico, la sedentarietà nella popolazione generale e nei pazienti cardiopatici è ancora prevalente. Come abbiamo visto, le motivazioni che spiegano la scarsa adesione ad un regime di training, le cosiddette “barriere”, sono molteplici. È chiaro che solo con un’azione sinergica dei vari attori interessati (istituzioni, classe medica e scuola) si riuscirà a superare tali barriere e a promuovere uno stile di vita attivo nel nostro paese . A terzo millennio ormai avviato, è giunto il momento di estendere il concetto di tutela delle attività sportive, tipico di una prevenzione di tipo primario, a quello di tutela della salute mediante l’attività fisica, che invece riguarda soprattutto la prevenzione secondaria e terziaria. Ciò si renderà possibile, diffondendo a livello di popolazione il concetto che una regolare ed adeguata attività fisica giova agli individui durante l’intero arco della vita e ancor più dopo i 50 anni, quando la maggior parte delle persone è portata a “tirare i remi in barca” e/o ad “appendere le scarpette al chiodo”. È fondamentale evidenziare che i 50 anni, invece, segnano un momento della mezza età in cui una regolare attività fisica è efficace nel ridurre gli effetti fisici, psicologici e sociali associati all’avanzare dell’età, indipendentemente dal sesso, dalle patologie e dal livello sociale di ognuno di noi. In altre parole, occorre diffondere la convinzione che un’attività fisica, appropriata e correttamente condotta, può essere divertente e vantaggiosa per tutti, associandosi ad un significativo miglioramento delle capacità funzionali e dello stato di salute. Naturalmente, per aumentare il potenziale di salute della popolazione, l’attività fisica dovrà associarsi anche al mantenimento di un peso corporeo adeguato, ad una corretta alimentazione, all’astinenza dal fumo ed al controllo degli altri fattori di rischio cardiovascolare.

Il ruolo delle istituzioni

Un obiettivo di sanità pubblica di questo genere può essere raggiunto in vario modo. Innanzitutto, è necessario stimolare una maggiore considerazione per l’importanza dell’attività fisica tra i responsabili politici a tutti i livelli, locale, nazionale e internazionale. Risulta fondamentale una capillare educazione ed una corretta informazione della popolazione, associata alla costruzione di impianti sportivi che favoriscano la pratica dell’attività fisica in un regime di sicurezza e in un clima di socializzazione. Inoltre, deve essere previsto che individui con specifiche necessità possano avere esigenze particolari che dovranno essere soddisfatte per ottimizzare la compliance all’attività fisica, sia a breve sia a lungo termine: accessi speciali, riduzione delle barriere ambientali, attrezzature adattate, eccetera. La dirigenza politica nazionale e regionale potrà finanziare l’impiantistica sportiva creando collaborazioni con gli enti locali. Gli enti locali ed il CONI potranno creare sinergie tra le attività fisiche di base ed i grandi eventi sportivi.

Il ruolo della classe medica

Per promuovere un idoneo stile di vita e combattere la sedentarietà nella popolazione è fondamentale il ruolo della medicina del territorio. Comunque, dato che il training ha un ruolo centrale non solo in prevenzione primaria ma anche in prevenzione secondaria, sarà compito anche dell’ospedale incentivare l’esercizio fisico a scopi preventivo/terapeutici. Al fine di aumentare la compliance al training, sarà importante personalizzare la durata, la frequenza e l’intensità degli esercizi e rapportarli alle patologie di base, all’età, al sesso e alle condizioni socio-ambientali dei pazienti. La classe medica dovrà creare linee guida specifiche per promuovere l’attività fisica in tutti gli strati della popolazione. Le università, gli ordini professionali e le società scientifiche dovranno impegnarsi nel promuovere e sostenere la formazione degli operatori del settore. È chiaro che al fine di promuovere l’attività fisica nella popolazione non si possa prescindere da adeguati controlli sanitari. Una organizzazione tipo “hub and spoke” applicata ai Centri Medici, come riportato nel paragrafo precedente, sembra essere la più idonea per facilitare ed ottimizzare la partecipazione di tutti ai programmi di diffusione dell’attività fisica. Infatti, essa minimizza i tempi di assistenza e, al contempo, può garantire a tutti uno stile di vita attivo con un basso rischio di eventi avversi .

Il ruolo della scuola

Sin dalla prima infanzia, la scuola dovrà svolgere un ruolo importante nel promuovere uno stile di vita attivo. È necessario, infatti, che l’attività fisica venga favorita nelle scuole di ogni ordine e grado, dagli asili alle università. Le scuole dovranno, in maniera specifica, progettare programmi di educazione fisica per i bimbi. Il gioco e lo sport dovranno essere considerati diritti delle nuove generazioni.

TABELLA I. — Norme che disciplinano le attività fisico-sportive in Italia.

—Norme Costituzionali: art.2 (“diritti inviolabili dell’uomo … nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità”);

art.4 (“ogni cittadino ha il dovere di svolgere, secondo le proprie possibilità e la propria scelta, un’attività o una funzione che concorra al progresso materiale o spirituale della società”); art.32 (tutela ogni pratica sportiva purché finalizzata alla tutela della salute intesa come “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”)

- Carta Internazionale dell’educazione fisica e dello sport dell’UNESCO Parigi, 21 novembre 1978

—Legge 28 dicembre 1950, n. 1055 “Tutela sanitaria delle attività sportive”

—Legge 26 ottobre 1971, n. 1099 “Tutela sanitaria delle attività sportive”

—D.M. 5 luglio 1975 “Disciplina dell’accesso alle singole attività sportive” ed “Elenchi delle sostanze capaci di modificare le energie naturali degli atleti nonché le modalità di prelievo dei liquidi biologici ed i relativi metodi di analisi”

—D.P.R. 24 luglio 1977, n. 616 "Attuazione della delega di cui all'art. 1 della legge 22 luglio 1975, n. 382"

—Legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, con cui “la tutela sanitaria delle attività sportive” viene esplicitamente indicata come obiettivo del S.S.N. (articolo 2/II, lettera e)

—D.L. 30 dicembre 1979, n. 663, convertito in legge 29 febbraio 1980, n. 33

—Legge 23 marzo 1981, n. 91, “Norme in materia di rapporti tra società e sportivi professionisti”

—D.M. 18 febbraio 1982, “Norme per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica”, con integrazione e rettifica nel D.M. 28 febbraio 1983 e correlata Circolare esplicativa del Ministero della Sanità n. 7 del 31 gennaio 1983

—D.M. 28 febbraio 1983, “Norme per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica”

—D.M. 4 marzo 1993, “Determinazione dei protocolli per la concessione dell’idoneità alla pratica sportiva agonistica delle persone handicappate”

—D.M. 13 marzo 1995, “Norme sulla tutela sanitaria degli sportivi professionisti”

—Legge 14 dicembre 2000, n. 376, “Disciplina della tutela sanitaria delle attività sportive e della lotta contro il doping”

—D.P.R. n. 69 del 13.3.2002 "Regolamento per la semplificazione delle modalità di certificazione dei corrispettivi per le società e le associazioni sportive dilettantistiche"

—Codice di Deontologia Medica, 3 ottobre 1998, Titolo VI - Capo II “Medicina dello Sport”- art.75, 76 e 77

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